ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์ เป็นเพียงบันทึกทางเทคนิคส่วนบุคคล

บันทึกฉบับแรก อ่านก่อนนะครับ มันดีมาก

บริหารกล้ามเนื้อตา

• Warm up กล้ามเนื้อตาก่อนทำงาน(หรือหลังตื่นนอน) ด้วยการทำ pencil push up 20 ครั้ง เพื่อปรับจูนกล้ามเนื้อตาและประสาทตาทั้งสองข้างให้ทำงานสามัคคีกัน - ช่วยให้สายตาสามารถรับรู้ภาพใน 3 มิติได้ดีขึ้น และสามารถโฟกัสตามการเคลื่อนไหวได้อย่างต่อเนื่อง(smooth eye tracking) และทำงานที่ต้องใช้สายตาโฟกัสต่อเนื่องตลอดสาย ได้อย่างไม่ผิดพลาด โดยเฉพาะการขูดหินปูน จะทำให้ขูดได้เนียน อย่างไม่มีจังหวะพลาด
• ตอนเย็นก่อนนอน วันเว้นวัน ให้ฝึก isometric training ด้วยการ จ้องปลายปากกาในระยะที่ใกล้ทึ่สุดที่ยังคงเห็นรายละเอียดได้ชัด ค้างไว้ 10 นาที(หรืออาจแบ่งเป็น 5+5 นาที) จะทำให้กล้ามเนื้อตาแข็งแรงขึ้น ทำงานระยะใกล้ได้อย่างทนทานมากขึ้น
• รายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับ การฝึกกล้ามเนื้อตา

ท่านั่ง

• นั่งหลังตรงเสมอ มองห่างๆได้ ถ้ามองใกล้เกินไป สายตาจะล้า และทำได้ไม่ดีแทน สิ่งสำคัญไม่ใช่สายตาทั้งหมด แต่เป็นเทคนิคการควบคุมเครื่องมือที่จะทำให้ทำงานได้ดี

• ปรับระดับของปากผู้ป่วยให้ต่ำกว่าศอก เพื่อให้ไม่ต้องยกแขนท่อนล่าง

  ระดับปากผู้ป่วยหรือฟันที่จะรักษา อยู่ระดับเดียวกับศอก หรือต่ำกว่า - ไม่สูงเกินศอก เพื่อให้สามารถวางแขนขนานไปกับแนวราบ และใช้เพียงการหมุนแขนท่อนล่างเวลาปรับมุมเครื่องมือ (โดยที่แขนท่อนล่างและข้อมือเป็นมุมตรงเสมอ) ซึ่งจะทำให้ขยับมือได้คล่อง และปลอดภัย มั่นคง

  • โดยกลับกัน หากตำแหน่งคนไข้สูงเกินไป จนต้องยกแขน(ศอกเป็นมุมแหลม) มักจะทำให้ต้องเพิ่มมุมหักข้อมือกลับมาหาฟันเวลาทำงาน การหักข้อมือเป็นอะไรที่ไม่มั่นคงและเสี่ยงพลาดได้ง่าย เพราะ แนวข้อมือที่หักงอจะมีการกดทับเส้นประสาทและเอ็น(carpal tunnel) ให้ไม่อยู่ในสภาวะผ่อนคลาย ทำให้กล้ามเนื้อมัดเล็กที่นิ้วมือ จับและควบคุมเครื่องมือได้ไม่เสถียร ความเสี่ยงในการทำงานเพิ่มขึ้น
    • นอกจากนี้ การหักข้อมือยังเป็นการใช้หลายจุดหมุน ทั้ง (1)ข้อมือ และ(2)แขนท่อนล่าง จึงส่งผลให้เกิดความไม่เสถียร ปรับมุมยากในแนว 3 มิติ และความเสี่ยงสูงกว่าโดยไม่จำเป็น หากเทียบกับ การล็อคจุดหมุนให้เหลือแกนเดียว ด้วยการใช้ข้อมือตรงและหมุนแค่แขนท่อนล่าง
    • บาง action ที่ต้อง activate เครื่องมือ ในขณะที่ต้องปรับมุมไปด้วยกัน มีความเสี่ยงอย่างมาก หากมีหลายจุดหมุน-หลายข้อต่อที่ควบคุมอยู่ โดยเฉพาะข้อมือ(radiocarpal joint) ที่มีลักษณะหมุนได้รอบทิศ(no mechanical lock) เต็มไปด้วยความไม่เสถียร
  • หากปรับความสูงคนไข้ต่ำลงไปอีกไม่ได้แล้ว ให้ปรับเก้าอี้ทันตแพทย์ให้สูงขึ้นแทน

• หากรู้สึกว่าปากคนไข้อยู่ระยะไกลจากสายตามาก ให้ปรับไฟให้สว่างสุด จะทำให้ยังคงเห็นได้ชัด(Resolution - การแยกภาพจะดีขึ้น) โดยที่ไม่ต้องก้ม เพราะ โดยส่วนตัวคิดว่า เมื่อแสงสว่างกว่า ก็จะสะท้อน พารายละเอียดของภาพมาได้ไกลขึ้น โดยไม่ต้องก้มลง ถ้ายังไม่พอใจ ค่อยไปหา Loupes มาใส่ แต่ทั้งนี้แสงที่สว่างมากๆ ถ้ามองใกล้ อาจเกิดอันตรายในระยะยาวแทน

• ศอกต้องเป็นมุมฉากหรือมุมป้านเท่านั้น

  • สุดท้าย ในสรีระของคนส่วนใหญ่(ไม่ว่าทันตแพทย์จะสูงหรือเตี้ย) ตำแหน่งความสูงของศีรษะคนไข้ ที่ทำให้ทันตแพทย์ จะยังทำหัตถการโดยที่แขนไม่ยก(ศอกเป็นมุมฉาก) คือ ศีรษะคนไข้จะคล้ายกับกำลังหนุนบนตักทันตแพทย์ - โดยที่ระดับหมอนหนุน สูงเท่ากับตักทันตแพทย์พอดี - ตำแหน่งนั้น ศอกจะเป็นมุมฉากพอดี

    • ศอกต้องเป็นมุมฉากหรือมุมป้านเท่านั้น เพราะ เมื่อใดที่ศอกเป็นมุมฉาก หรือป้าน แสดงว่า แขนทั้งหมด จะอยู่เหนือช่องปากคนไข้ และมีเพียงนิ้วมือที่หย่อนลงมาทำ การทำแบบนี้จะเสถียรและนิ่งกว่า เพราะ การที่ฐาน(คือข้อมือ แขนท่อนล่าง และบน) ลอยเหนือ subject ที่จะทำหัตถการ ทำให้สามารถขยับแขน ใช้มุมๆเดิม ในการทำงานได้ตลอด เปรียบเหมือน มีฐานเป็นชิ้นเดียวกัน(rigid - static) ซึ่งจะเสถียรกว่า การงอศอกเป็นมุมแหลม ที่จะต้องปรับทั้ง การหักข้อมือ และ มุมที่งอศอกไปมา จนเหมือนมีจุดหมุนหลายส่วน(flex - movable) ระหว่างการทำงาน จะมีความเสถียรต่ำกว่ามาก
    • หากตำแหน่งฟันที่จะทำ ในบางครั้งอยู่ไกล(อยู่ Q2,3 ด้าน buccal) จะต้องเอื้อมมือไป หรือเผลอปรับเก้าอี้อยู่สูงเล็กน้อย การยกแขนท่อนบน เพื่อให้ศอกยังคงเป็นมุมป้าน เป็นสิ่งที่ทำได้ แต่เราจะไม่ใช้วิธีการงอศอกเป็นอันขาด
    • หรือจริงๆ หลักการคือ ทำอย่างไรก็ได้ ให้แขนท่อนล่างและข้อมือเป็นมุมตรงเสมอ (ไม่ว่าจะยกแขนท่อนบน หรือกางศอกขึ้น) จะได้ความเสถียรในการทำหัตถการสูงสุด

ฉีดยาชา

IAN block

2026-06-25 19:04

หลักๆ คือ คลำระยะ ramus แล้วแทงเข็มเข้าไปที่กึ่งกลางระยะนั้น

• ใช้นิ้วโป้งและนิ้วกลาง คลำระยะ ramus
  • นิ้วโป้ง : coronoid notch - จะเป็นจุดหวำจางๆ ในสัมผัสแรกที่คลำได้ บน external oblique ridge
  • นิ้วกลาง : posterior border of ramus - ใช้นิ้วกลางเพราะ จะกะระยะ ramus ร่วมกับนิ้วโป้ง ได้เป็นเส้นตรงตัดผ่านพอดี โดยไม่เป็นมุมเสยหรือกดลงเหมือนนิ้วชี้ หรือ กะระยะยากหากใช้หลายนิ้ว
• กึ่งกลางของเส้นระยะที่คลำได้ คือเป้าหมายการแทงเข็ม (กึ่งกลางระหว่างนิ้วโป้งกับนิ้วกลางพอดี)
  • หมายความว่า ถ้าแทงเข็มที่ ความสูง ระดับเดียวกับนิ้วโป้ง(Coronoid notch) และ ขนานไป ปลายเข็มก็จะตรงเป้าง่ายขึ้น
  • อย่าไปยึดติดกับระยะการแทงเข็มชน bone ที่ 25 mm มากนัก ให้ใช้ความรู้สึกแว๊บแรก ถ้ากะว่าอยู่ตรงกลางแล้ว ก็เดินยาชาได้เลย อย่าคิดมากปรับมุมไปมา เพราะ บางคนโครงร่างใหญ่และ soft tissue หนา ที่ 25 mm อาจไม่ชน bone ก็ได้ บางคนโครงร่างเล็ก ระยะชน bone ที่เหมาะสม อาจไม่ถึง 25mm
  • อย่าไปยึดติดกับการชน bone ถ้ากะระยะปลายเข็มให้อยู่กึ่งกลาง ramus ไม่ได้ลึกเกินไป ก็เดินยาชาได้เลย(ไม่จำเป็นต้องชน bone) เพราะ เราคลำระยะความกว้าง ramus อยู่แล้ว การพยายามให้เข็ม ชน bone บางทีอาจทำให้ insert เข็มแบบ too posterior และไม่ชาได้แทน

Peridontal intraligament injection

• ฉีด PDL injection ตอน insert เข็ม ให้หมุนเข็มเล็กน้อย จะทำให้โอกาสที่เข็มจะจิกเป็น 100% แม้บริเวณนั้นเข็มจะไม่จิกด้วยการแทงเข็มปกติก็ตาม แต่จะเดินยาชายากต้องใช้แรงดันมากขึ้นหน่อย เพราะ บริเวณนั้น PDL อาจจะแน่นหรือแคบมาก(เลย insert เข็มด้วยวิธีปกติตรงๆไม่ได้)

เทคนิคการจับเครื่องมือให้เบา

• ใช้การประคองเครื่องมือ ไม่ใช้การบังคับควบคุม เพราะ เครื่องมือเองก็มีน้ำหนักอยู่แล้ว
• น้ำหนักขั้นต่ำสุดมาจากน้ำหนักของเครื่องมือเอง
• จับเครื่องมือหลวมๆ เราเป็นเพียงผู้ประคองเครื่องมือ ส่วนน้ำหนักที่ลงไป คือ เครื่องมือเป็นตัวลงไปกระทำเอง ตามแต่จุดประสงค์ที่มันถูกออกแบบมาให้เป็น
• มือเบาไม่ได้เกิดจากการควบคุมบังคับเครื่องมือได้เก่ง แต่เกิดจากการประคองเครื่องมือได้เก่ง
• แค่ประคอง และที่เหลือปล่อยให้เครื่องมือทำหน้าที่ของมันเอง

อุดฟัน

จับหัวกรอ

• จับหัวกรอโดยที่ตรึงนิ้วกลางกับนิ้วนางไว้ด้วยกัน (โดยที่ rest นิ้วนางไปด้วย) จะทำให้หัวกรอนิ่ง คุมน้ำหนักได้ดี(จะหนักหรือเบาก็ได้) และแม่นยำมาก(ไม่พลาดไปโดนฟันข้างเคียง)

2026-07-02 15:59

Caries

การเช็ค Caries

• ใช้ Explorer เช็ค caries ถ้าเป็นผิวที่มีความแข็ง ก็ไม่ต้อง remove caries ต่อแล้ว
  • ถ้ายังหยุ่น ยุ่ยๆ จะชัดเจนว่ายังมี soft caries อยู่
  • ถ้ารู้สึกเป็นผิวแข็งๆ แต่รู้สึกหยุ่นๆเล็กน้อย จะเป็น firm dentin ซึ่ง หัว steel round bur ยังกรอปั่นออกได้ แต่ไม่ควร เพราะ เป็นส่วนที่ remin กลับมาแข็งแรงได้
  • ถ้าเป็นผิวแข็งๆ ไม่มีความหยุ่น เป็น sound dentin, steel round bur กรอปั่นไม่ออก
• บริเวณขอบ cavity และ DEJ ผิวต้องเป็น sound dentin ส่วนใจกลาง cavity หากลึกใกล้ pulp จะเหลือ affected dentin คือ firm dentin, soft caries เล็กน้อย ไว้ก็ได้ แต่ soft caries อาจต้องทำ indirect pulp cap(lining ด้วย Dycal+ RmGIC)
  • Soft dentin ต้องเอาออกให้หมด

Remove Caries

• ไม่มีอะไร removed caries ดีเท่าหัว Steel round bur บน Airmotor handpiece เพราะ จะเป็น action ของการตัดด้วย blade สามารถ ตัดเนื้อฟันที่เปื่อยยุ่ย ออกได้อย่างง่ายดายและหมดจด
• อย่าใช้ Round diamond bur เพราะ จะเป็น action ของการบด ไม่ใช่การตัด ซึ่งไม่มีประสิทธิภาพสำหรับผิว caries ที่นุ่มหยุ่น(จะกรอไม่ออก) นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงจาก หัว aerotor ที่จะมี water spray บดบังวิสัยทัศน์ และเสี่ยงมากในฟันที่ผุลึก

Bonding

• Single bond ทาสองรอบ
  • ทา Bonding รอบแรก เป่าแรง จนแห้งสนิท ผิว dentin จะกลายเป็นออกเงาด้านๆเล็กน้อย(จากตอนแรกที่เป็นออกสีขาวขุ่นๆหลัง etching เสร็จ) - bonding จะทำหน้าที่เป็น primer และการเป่าแรงจะทำให้มั่นใจได้ว่า ฟันแห้งจริง ไม่มีความชื้นคาไว้ที่ไหน
  • ทา Bonding รอบสอง เป่าอย่างนุ่มนวลเบาๆ จนไม่มีหยดน้ำวิ่ง ผิว dentin จะต้องมีความมันเงาใสๆที่เกิดจากความเรียบเสมอกันของชั้น bonding ที่ฉาบอยู่
    • ระวังถ้าเป่ามากเกินไป จนชั้น bonding บางมาก สังเกตได้คือ จะเห็นความขรุขระของผิวฟันผ่านชั้น bonding อาจส่งผลให้วัสดุอุดหลุดง่ายได้ เพราะ ชั้น bondingบางเกินไปจนเปราะขาดออกจากกัน
• อุด interproximal 2 ซี่ติดกัน
  • Etching 2 ซี่ปกติ
  • ให้ทา bonding เฉพาะซี่ที่จะอุดก่อน ส่วนซี่ที่อุดทีหลังห้ามทา เพราะ ถ้าทา bonding แล้วฉายแสงโดยที่ยังจัด matrix ไม่ดี มีความเสี่ยงที่จะ overhang สูงมาก เพราะ bonding จะไปจับ matrix ให้ยึดในรูปร่างที่ยังไม่เหมาะสม
    • ฟันหลัง จะทา bonding ได้ในฟัน ซี่ที่ใส่ bitine ring เรียบร้อยแล้วเท่านั้น ถ้าอีกซี่ใส่แค่ matrix+wedge รอ bitine ring มาอุดต่อ ยังไม่ผ่าน เพราะ มันจะยังไม่โอบฟันอย่างเหมาะสม และถ้าทาและฉายแสง bonding จนแข็งตัว จะล๊อค matrix ให้อยู่ในสภาพไม่เหมาะสมนั้น ใส่ bitine ring ก็แก้ไขไม่ได้ และอาจเกิดรูรั่ว ทำให้มี overhang
    • ฟันหน้า จะทา bonding ได้ในฟันที่ใส่ celluloid strip หรือ matrix เรียบร้อยแล้วเท่านั้น ถ้าใส่แค่ wedge ยังไม่ผ่าน เพราะ จะมีโอกาสที่ bonding เกินที่ขอบ cavity จะขวางการใส่ matrix ให้แนบกับฟัน และเกิดรูรั่วหลัง และเกิด overhang

Composite handling

• ใช้การแตะเบาๆ ไปเรื่อยๆ จะเหมาะกับ composite ที่มีความหนืด แต่ขาดจากกันได้
  • ไม่ควรใช้การปาดหนักๆ ทีเดียว เพราะจะเสี่ยงดึง composite ให้ขาด หรือหลุดออก จากขอบ cavity เกิด marginal leakage
• การกะปริมาณ composite กับ cavity ในแต่ละ increment
  • ตักมาให้ขาด ดีกว่าตักมาให้เกิน เพราะ ถ้าน้อยไป สามารถตักมาเพิ่มและ carve รวมเป็นเนื้อเดียวกันไปได้เลย แล้วค่อยฉายแสง
  • x แต่ถ้าตักมาเกิน การcarve และ การปาดส่วนเกินออก จะยากและเลอะเทอะเป็นเท่าตัว
  • x หรือหากฉายแสงก่อนแล้วค่อย เติม ส่วนที่อุดไปก่อนหน้า อาจทำให้เกิดซอกมุม ที่ composite ที่เติมไม่สามารถเข้าถึง เกิดเป็น void ได้
• เทคนิคการ carve โดยรวม คือ
  1. อุดจุดที่เข้าถึงยาก ก่อนจุดที่ง่าย โดยเรียงตามลำดับความยากคือ (1) pack ตามมุม > (2) สร้างผนัง wall(กรณีด้าน proximal) > (3) carve ตามขอบ > (4) พื้นที่ด้านใน cavity
     • บางคนอาจแนะนำให้อุด distal ก่อน mesial เพราะ จะได้ไม่บังสายตา แต่โดยส่วนตัวคิดว่าไม่มีนัยสำคัญเท่าไหร่ เพราะ ถ้ามองใน mouth mirror แบบ indirect ได้ โดยเห็น cavity ได้เต็มส่วน ก็ไม่ต่างกัน
     • ลำดับที่ (1), (2), (3) ในการอุด proximal (class 2,3) ส่วนใหญ่จะทำไปพร้อมกันได้(pack มุม, สร้างผนัง, carve ตามขอบ) และ ฉายแสงทีเดียว
  2. ⭐ เทคนิคการ carve มีเพียงอย่างเดียว คือ carve โดยใช้ขอบของ cavity (Tooth structure เดิม) เป็น guide จะได้ anatomy ใกล้เคียงกับฟันเดิมที่สุด
• การปาด composite ส่วนที่เกิน
  • ปรับมุมของ carver ให้ทำมุมแหลมกับผิวฟัน และใช้ action ของการตัดออก(cut through) ไม่วางมุม carver เป็นมุมป้าน แล้วปาดหรือลากออก เพราะจะเสี่ยงเกิดแรงดึง composite ส่วนที่เหลือออกมาด้วย

การขัดแต่ง

• โดยส่วนใหญ่ ขณะขัด ต้องมีส่วนใดส่วนหนึ่งของหัว bur ที่ rest บน tooth structure เสมอ ไม่ถือลอยๆ เพราะจะเสี่ยงทำให้เกิดรอยบาก จากแรงกดหรือการสะดุด
• แต่หากต้องขัดลอยๆ โดยไม่มี tooth structure ให้วางหัว bur (เช่นแต่ง contour) จะต้องขัดด้วยน้ำหนักมือที่เบาเหมือนขนนก(Feather light weight) และขัดลูบไปในทิศทางเดียวกัน เพื่อให้เมื่อสะดุด สามารถดีดหัวกรอออกได้ทันที

class V

• อุดแต่งขอบจาก gingival margin ไปหา coronal จะได้ perfect class V
  • อุดขอบgingival ก่อนจะทำให้รู้แน่ชัดว่าใช้ composite เท่าไหร่ พอหรือไม่ แต่ถ้าอุด coronal ก่อน มีโอกาสที่จะกะปริมาณ composite ไม่พอดี เพราะ จะต้องค่อยๆตบ composite จาก coronal ลงไปหา gingival margin ซึ่งถ้าขาด จะเสี่ยง undermargin ถ้าเกินจะเสี่ยง overmargin หรือที่แย่กว่าคือ เข้าใจว่าปาดขอบ gingival margin ได้สนิทดีแล้วทั้งๆที่ composite ยังไม่ถูก pack เต็ม cavity
  • ซึ่งการขัดแต่งขอบ gingival ที่ over hang ยากกว่าการขัดส่วน coronal มาก และเสี่ยง injury ฟันและเหงือก
  • ดังนั้น การอุดแต่ง gingival margin ให้ดีก่อน ดีที่สุด
• แต่ถ้า classV ใหญ่และ ลึกมากอาจอุด gingival เป็น increment แรก และตามด้วย coronal จะง่ายมาก หรืออาจอุด coronal+ pulpal floor ก่อน ใน increment แรก แล้วปิดท้ายด้วย gingival increment ก็ไม่ต่างกันเท่าไหร่

• การ pack cord

  • เริ่ม pack ในส่วนของ Interdental papilla ให้แน่น – จะเป็นสิ่งสำคัญที่ทำให้ cord ยึดได้แน่น ไม่เด้งหลุดออกมา
  • เทคนิคการ pack ถัดมาคือ
    • pack แบบ continuous overlap probe โดยเป็นการอาศัย cord ส่วนที่เคย pack ไปแล้ว เป็นตัวนำร่อง cord ส่วนที่จะ pack ถัดมา
      • โดยขณะ Pack ให้ ใช้ action การ Backward rotating เล็กน้อย เพื่อให้ไม่เกิดการดึง cord ที่ pack ไปแล้วกลับออกมา
    • เทคนิคอีกอย่างที่ทำให้ง่ายขึ้น คือ การ pack โดย outward มาทางเหงือกเล็กน้อย(ไม่ inward เข้าหาฟันโดยตรง) วิธีนี้จะทำให้เหงือกที่มีลักษณะยืดหยุ่น ห่อหุ้ม cord ไว้ และไม่เด้งหลุดง่าย
    • แล้วค่อยๆไล่มาส่วนอื่นๆตามลำดับจนเสร็จ

• เทคนิคการแต่งขอบ gingval margin คือ

  • โดยหลักการ carve คงเดิม คือ ใช้ tooth structure เป็น rest เสมอ ซึ่งกรณีของ class V คือ ส่วนขอบ margin ด้าน gingival
  • ใช้เทคนิคคล้ายกับการ pack cord คือ
    1. ปาดเฉียงแฉลบลง(proximogingival) - เพื่อให้ composite วางแนบบน gingival margin พอดี
    2. ปาดแบบ overlapping กันในแต่ละครั้ง - เพื่อให้ผิวเรียบกลืนไปกับการปาดครั้งก่อนหน้า
    3. โดยจุดต่างจะอยู่ที่ ปาดไปในทิศทางข้างหน้ากับที่จะแต่ง ไม่ปาดย้อนกลับแบบการการ pack cord
    4. ทั้งนี้ ต้องปาดไปในทิศทางเดียวกันเสมอ ไม่ปาดกลับไปกลับมา เพราะ จะเสี่ยงดึงรั้ง composite และเกิด marginal leakage
    • โดยรวมๆคือ ปาดโดยใช้ขอบ margin ด้าน gingival เป็น rest โดยถ้าเกิดว่ามันไม่แนบและเกิด open margin ก็ปาดแฉลบลงทาง gingival เล็กน้อย

class III, IV

• Matrix application

  • เวลาใช้ band ใส(celluloid strip) ให้วางโดยเฉียงขึ้นเล็กน้อย ไม่วางตั้งฉากกับ long axis ของฟัน เพราะ เวลาห่อเข้ามา มุมที่เฉียงขึ้นจะโอบกลับมารอบตัวฟันได้เป็น 3มิติไปจนถึงปลาย Incisal
  • แต่ถ้าวางตั้งฉาก จะมี overhang ฝั่ง Incisal เพราะ band ที่ตั้งฉาก จะโอบสนิทได้แค่ contour ฟันส่วนที่ป่องที่สุด และส่วนอื่นจะเหลือพื้นที่ให้ composite ส่วนเกิน พออุดเสร็จจะกลายเป็น overhang ในฝั่ง incisal และอาจกินพื้นที่ไปยังฟันข้างเคียง(ไม่ overhang ในฝั่ง gingiva เพราะ ใส่ matrix แล้ว)

class II

• Prep ฟันให้ไม่โดนฟันข้างเคียง

  • ใส่ Wedge ให้แน่นพอที่จะกดเหงือก ด้าน Buccal และ Lingual ให้ซีดลง เป็นความแน่นที่พอดีๆ ไม่มากไปไม่น้อยไป
  • จับหัวกรออย่างที่เคยกล่าวไว้คือ ให้ตรึงนิ้วกลางและนิ้วนางไว้ด้วยกัน โดย rest ที่นิ้วนาง จะทำให้การควบคุมหัวกรอนิ่งมาก
  • prep marginal ridge โดยให้เหลือ proximal wall บางๆไว้ แล้วค่อย break wall ทีหลัง(ด้วยหัวกรอช้า)
  • การ break unsupported enamel - หัวกรอช้าเล็กๆ เป็นสิ่งที่เหมาะสมที่สุด
  • อาจใช้ superfine flame shape finishing bur ได้เช่นกัน กรณีที่ต้องการลบจุดที่เล็กมากๆ

• ⭐ prep ขอบ unsupported enamel บริเวณ proximal

  • ใช้ superfine flame shape finishing bur วางแนวดิ่ง(แนวเดียวกับ long axis ของฟัน) เบียดไปกับขอบฟัน และค่อยๆลูบ แต่ละ line angle ที่ยังหลงเหลือแง่งอยู่(unsupported enamel) โดยลูบจากล่างขึ้นบน
  • ไม่วางแนว 45 องศา เพราะ จะไม่มีประสิทธิภาพใดๆ ในการลบ unsupported enamel

• Back to back 2 ซี่ติดกัน

  • เริ่มด้วยการใส่ sectional matrix ลงในทั้งสองซี่ ให้มันยันกัน
  • ใส่ wedge ให้แน่น(ป้องกัน overhanging gingivally)
  • 2 ทางเลือก
    1. ใส่ bitine ring ได้จะดีมาก เพราะ ถ้าไม่ใส่จะเสี่ยง overhang มากขึ้น และต้องถอด matrix ออกมาขัดก่อนอุดอีกซี่ ซึ่งจะเสียเวลาเพิ่ม
    2. ?? ไม่ต้องใส่ Bitine ring เพราะ จะใส่ยาก(band 2 อันที่ซ้อนกัน มักจะอยู่ชิดกัน ทำให้ prong แทรกเข้าไปไม่ได้) มีโอกาสทำให้ band ยับได้ง่ายและ ต่อให้ใส่ได้ก็ไม่จำเป็น
  • อุดซี่ที่ cavity เล็กก่อนให้เสร็จ(เพราะ การสร้าง contour มีปัญหาน้อยกว่า และ อุดก่อนทำให้ฉายแสงทั่วถึงง่าย) แล้ว ถอด matrix ซี่เล็กออก(เพื่อไม่ให้กิน space ขณะอุดอีกซี่ และ ได้ contact แน่นขึ้น) โดยคง matrix ซี่ใหญ่ไว้แล้วอุดอีกซี่ได้เลย อาจไม่ต้องขัดส่วนเกินด้าน proximal(หากไม่ได้ดูมีปัญหา หรือ overhang ล้นมากเกินไปแต่อย่างใด) ค่อยไปขัดทีเดียวตอนท้ายพร้อมกัน
    • แต่หากไม่ชัวร์ อยากขัดให้เสร็จก่อนก็ได้ แต่จะเสียเวลาเพิ่มพอสมควร และคุณภาพไม่ได้ต่างกันเท่าไหร่(ขึ้นอยู่กับความสบายใจของทันตแพทย์)
  • อุดอีกซี่ตามปกติ โดยก่อนใส่ bitine ring จะลองใช้ explorer เขี่ย composite ที่เกินออกมา ด้าน proximal ของซี่ก่อนหน้าออกก่อนก็ได้ ถ้าไม่หลุดก็ไม่เป็นไร การใส่ทับส่วนที่ overhang ไม่ได้ทำให้ anatomy ที่จะอุดอีกซี่เสียไปมากนักแต่อย่างใด(มักเป็นตำแหน่งที่ขัดภายหลังได้)

• ใส่ matrix ในฟันที่กรอไม่พ้น contact

  • สอด wedge จากด้าน buccal หรือด้านใดที่มี interproximal space แคบกว่า แล้วดัน wedge ให้สุด วิธีนี้จะแยกฟันได้ดีกว่าใส่ wedge จากด้าน lingual
  • พอฟันแยกแล้วใส่ sectional matrix จากด้านตรงข้ามกับที่ใส่ wedge(lingual) หรือจากด้านบน(occlusal) ถ้ายังไม่เข้า ก็พยายามดัน wedge ให้แน่นขึ้นอีก แล้วพยายามใส่ใหม่
  • พอใส่เข้าจน พ้น contact แล้ว ก็เอา wedge ด้าน buccal ออก แล้ว จัด sectional matrix ให้เรียบร้อย แล้วค่อยใส่ wedge ด้าน lingual(หรือด้านที่มี Proximal embrassure กว้างกว่า) ตามปกติ

การกรอแก้สบฟัน(occlusal adjustment)

• หลังอุด อย่ากรอปรับสบฟันแบบตามยถากรรม ให้คนไข้กัดฟันขึ้นมาที่ CO แล้วดูว่าสูงจากเดิมเท่าไหร่ และทดไว้ในใจ เช่น 0.5mm, 1 mm เป็นต้น สูงเท่าไหร่ก็กรอให้เกือบๆเท่านั้นได้เลย แล้วค่อยๆมา fine adjustment
• แก้สบฟันใน action ของการกัดแล้วถูฟันไปมา จนกว่าวัสดุอุดจะติดสีจาก articulating paper ที่ความเข้มใกล้เคียงกับฟันธรรมชาติ
• กรณีที่เห็นไม่ชัด ระหว่างที่คนไข้กัด articulating paper อาจดึงกระดาษเบาๆ จะติดสีได้ชัดเจนขึ้น

การขูดหินปูน

สิ่งสำคัญคือ

1. ⭐⭐⭐ เทคนิคการจับเครื่องมือให้เบา

• ใช้การประคองเครื่องมือ ไม่ใช้การบังคับควบคุม เพราะ เครื่องมือเองก็มีน้ำหนักอยู่แล้ว
• น้ำหนักขั้นต่ำสุดมาจากน้ำหนักของเครื่องมือเอง
• จับเครื่องมือหลวมๆ เราเป็นเพียงผู้ประคองเครื่องมือ ส่วนน้ำหนักที่ลงไป คือ เครื่องมือเป็นตัวลงไปกระทำเอง ตามแต่จุดประสงค์ที่มันถูกออกแบบมาให้เป็น
• มือเบาไม่ได้เกิดจากการควบคุมบังคับเครื่องมือได้เก่ง แต่เกิดจากการประคองเครื่องมือได้เก่ง
• แค่ประคอง และที่เหลือปล่อยให้เครื่องมือทำหน้าที่ของมันเอง
• น้ำหนักมือที่เบาทำได้ด้วยการประคองหัวขูด ไล่ไปตามฟัน ไล่ไปเรื่อยๆตามตำแหน่งต่างๆ และที่เหลือเป็นหน้าที่ของน้ำหนักเครื่องมือลงไปกระทำกับตัวฟันเอง ไม่ใช่การบังคับควบคุมด้วยน้ำหนักมือของเรา

1. ใช้น้ำหนักมือที่เบา แรเงารัวๆ ได้ประสิทธิภาพสูงสุด มากกว่าการกดหนัก

   • จุดเปราะบางของหินปูน คือ การสั่นสะเทือนที่บริเวณขอบ ไม่ใช่การออกแรงกดที่กลางหินปูน การขูดเบาๆ กลับไปมาเรื่อยๆที่บริเวณขอบ เป็นการส่งแรงสั่นสะเทือนเข้าไปสลายการยึดเกาะระหว่างหินปูนกับฟัน ได้ประสิทธิภาพมากกว่าการพยายามออกแรงกดตัดผ่านลงไปที่ใจกลางหินปูนโดยตรง (หากหินปูนเป็นมวลแข็งมาก แม้จะออกแรงกดเท่าไหร่ก็ไม่ช่วย เพราะ แรงสั่นสะเทือนไม่สามารถส่งไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ เหมือนเสียงที่ไม่สามารถเคลื่อนผ่านคอนกรีตหนา เพราะ มวลแน่นจนไม่เกิดการสั่นสะเทือน)
     • การกดหนักไม่ได้ช่วยให้ขูดได้เร็วขึ้นเท่าไหร่ มีแต่จะทำให้นิ้วมือและข้อมือล้าเร็วขึ้นเท่านั้น โดยที่ยังคงใช้เวลาขูดไม่ต่างกับการใช้แรงเบาๆไปเรื่อยๆ
   • ⭐ตอนขูดให้ขูดเหมือนกำลังแรเงาด้วยดินสอสีไม้(แต่เป็นการแรเงา เพื่อลบหินปูน) ด้วยแรงที่เบาที่สุดดุจขนนก(feather light weight) จินตนาการว่าเรากำลังระบายสี เบาๆ กลับไปกลับมาสั้นๆ ไปเรื่อยๆ จนฟันสะอาด สาเหตุที่ต้องแรเงากลับไป-มา เพราะ การลากผ่านเฉยๆ เป็นการทำความสะอาดใน plane เดียว ไม่ทำให้หินปูนละเอียดๆที่มองไม่เห็น ถูกกระเทาะออกเหมือนหินปูนใหญ่

2. 🌟ปรับระดับความสูง ให้ปากคนไข้ให้อยู่ต่ำกว่าหรือระดับเดียวกับศอก

   • แม้ว่าจะดูต่ำไปหน่อย เพราะ ระดับหน้าตัก(ขาทันตแพทย์)กับหมอนผู้ป่วยอยู่ระดับเดียวกันเลย แต่จริงๆจะทำให้สามารถควบคุมเครื่องมือ พลิกไปมาได้อย่างคล่องแคล่ว(good agility) เนื่องจากไม่ต้องยกแขนท่อนล่าง ทำให้ไม่ต้องหักข้อมือขูด และสามารถขูดได้เพียงแค่พลิกหมุนมือไปมา(หมุนแขนท่อนล่างเพียง 1 ข้อต่อ) แต่การปรับคนไข้สูงกว่าศอก จะทำให้ต้องมีงอศอก เกิดการยกแขนท่อนล่าง และเกิดการหักข้อมือเวลาขูด เป็นการเพิ่มจำนวนข้อต่อโดยไม่จำเป็น และเสี่ยงที่จะผิดพลาด รวมถึงความคล่องแคล่วน้อยลง เพราะ เมื่อเปลี่ยน 1 ตำแหน่ง ต้องปรับถึง 3 ข้อต่อ(ปรับมุมศอก หมุนแขนท่อนล่าง หักข้อมือ) ทำให้การขูดแบบ realtime, dynamic agility นั้นเป็นไปไม่ได้เลย แถมเสี่ยงผิดพลาดง่ายกว่า
     • การขูดหินปูน: เน้น Agility ขูดได้คล่องแคล่วรวดเร็ว พลิกมือเข้าได้ทุกมุม สะอาด สำคัญกว่า Preciseness, Stability ที่จะทำให้ต้องใช้เวลาเพิ่มเป็นเท่าตัวโดยไม่จำเป็น
       • การขูดหินปูนไม่เหมาะที่จะเน้น preciseness และ stability เพราะ จะตามมาด้วยการใช้เวลาเพิ่มขึ้นหลายเท่า จากการต้องค่อยๆตั้งมุมให้ตรงในฟันแต่ละซี่ แต่ละซอก แต่ละมุม ซึ่งสามารถทดแทนได้ 100% ด้วยการใช้น้ำหนักมือที่เบา(feather light weight) จากเทคนิคการจับเครื่องมือด้วยการประคอง
       • Agility และน้ำหนักมือที่เบา(feather light weight) เพียงพอที่จะทำให้ฟันสะอาดทุกซอกทุกมุมได้แล้ว ซึ่งจะปลดล๊อกได้ก็ต่อเมื่อ ระดับปากคนไข้ อยู่ต่ำกว่าหรือระดับเดียวกับศอก

3. จับหัวขูดด้วย Standard pengrasp นิ้วทั้งสาม(ชี้ กลาง โป้ง) จับด้วยแรงเท่ากันเสมอ

   • จับด้วยด้ามขูดด้วย Standard pengrasp คือ เหมือนจับดินสอสีเพื่อแรเงา นิ้วชี้ โป้งเป็นตัวประคองควบคุม โดยวางอยู่บนนิ้วกลาง และต้องไม่มีนิ้วไหนกินแรงเพื่อนโดยเฉพาะนิ้วชี้ ถ้านิ้วชี้กินแรงเพื่อน แสดงว่าไม่ได้จับเหมือนกำลังจับดินสอสีแล้ว
     • ถ้าจะควบคุมหัวขูดให้ดี จริงๆแล้วจะจับท่าไหนก็ได้ ตามความเหมาะสมของตำแหน่งที่ขูด แต่สิ่งสำคัญคือ ให้ใช้เพียง 3 นิ้วเท่านั้น คือ ชี้ กลาง โป้ง และ คอยรักษาความรู้สึกของทั้งสามนิ้วที่กดลงบนด้าม ให้สมดุลกัน โดยไม่มีนิ้วไหนกินแรงนิ้วอื่นๆ ซึ่งสุดท้ายมักจะลงเอยด้วย Pen grasp

4. เข้าซอกซอน(interproximal) ด้วย Handle roll technique

   • ใช้ Handle roll technique เข้าถึงซอกฟัน ได้ 99% คือการหมุนด้ามขูดโดยใช้นิ้วชี้และนิ้วโป้ง มีประโยชน์มากสำหรับขูด midbuccal สลับกับ interproximal ไม่ต้องไปคอยพลิกมือไปมา

5. จับหัวขูดไกลเน้นคล่องตัว จับใกล้เน้นความแม่นยำ

   • จับหัวขูดใกล้ หรือไกลก็ได้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งฟันหน้า-หลัง และความสะดวก
     • จับหัวขูดใกล้ เน้นความแม่นยำ แต่ความคล่องแคล่วและความยืดหยุ่นในการปรับมุมจะลดลง
     • จับหัวขูดไกล เน้นความคล่องแคล่ว น้ำหนักมือที่เบา และความยืดหยุ่นในการปรับมุม

6. ใช้ Rest นอกปาก ในคนไข้ส่วนใหญ่ที่ปากเล็ก และ Rest ในปากเฉพาะจุด(หรือในคนไข้ที่ปากใหญ่)

   • การ Rest นอกปาก(Extraoral) ร่วมกับเทคนิคการประคองเครื่องมือให้เบา(Feather light weight) และขูดแบบแรเงารัวๆ เพียงพอที่จะทำให้สะอาดได้สุด sulcus ได้ทุกซี่ โดยคนไข้ไม่เจ็บ
     • การ Rest นอกปาก(Extraoral) มักใช้ในคนไข้ส่วนใหญ๋ โดยเฉพาะคนปากเล็ก โดยบางครั้งสลับมาใช้ Rest ในปาก บางจุดที่ต้องการความแม่นยำพิเศษ (เช่น ฟันหน้าล่าง) ถ้าพยายามฝืน rest ในปากให้ได้ทุกซี่ ทั้งๆที่คนไข้ปากเล็ก คงจะทุลักทุเลน่าดู
   • การ Rest บนฟัน(Intraoral) มักใช้เฉพาะจุดที่หินปูนแข็งมาก ต้องการ apply แรงมากขึ้น โดยที่ยังต้องการความแม่นยำสูงร่วมด้วย(เช่น ฟันหน้าล่าง) แต่หากคนไข้ปากใหญ่(โครงสร้างใหญ่) ก็ Rest บนฟันได้ทั้งหมดอย่างไม่มีปัญหา และจะรับสัมผัสได้ดีขึ้นด้วย
     • Intra oral rest มี 3 ตัวเลือก เลือกใช้ตามความเหมาะสมได้เลย : ฟันข้างเคียง, Cross arch, Opposite arch

7. ขูดด้วย Tactile sense ช่วยให้ ขูดได้สะอาดถึงสุด Sulcus ได้ โดยคนไข้ไม่เจ็บ

   • ใช้การรับสัมผัสจากปลายหัวขูด ขณะที่กำลังประคองหัวขูดกลับไปมาสั้นๆ
     1. ถ้ารู้สึกผิวฟันสาก หรือมีแข็งๆใต้เหงือก = ยังมีหินปูนอยู่
     2. ถ้ารู้สึกผิวฟันเรียบลื่น = ไม่มีหินปูนแล้ว
     3. ถ้ารู้สึกผิวด้านล่าง นิ่มหยุ่นๆ = ถึงก้น sulcus แล้ว
   • การรับสัมผัส(Tactile sense)
     • ตอนที่ประคองหัวขูดด้วยแรงที่เบาดุจขนนก จะรับสัมผัสได้ดีกว่าตอนพยายามออกแรงกด
     • ตอนที่หัวขูดกำลังแรเงากลับไปมา จะรับสัมผัสได้ดีกว่า ตอนอยู่เฉยๆ(เพราะ เราจะสามารถเปรียบเทียบความรู้สึกของแต่ละบริเวณที่ลากผ่านไปมา)
   • การฝึกรับสัมผัสที่ก้น sulcus (ความรู้สึกนิ่มๆหยุ่นๆ) จะต้องค่อยๆฝึกไปเรื่อยๆ จะชำนาญขึ้นๆ โดยหัวใจหลักคือ การประคองหัวขูดด้วยแรงที่เบาดุจขนนก จะรับสัมผัสได้ดีที่สุด

   • ขูดได้สะอาดถึงสุด Sulcus ได้ โดยคนไข้ไม่เจ็บ

     • หัวใจหลักคือ การประคองหัวขูดกลับไป-มา ด้วยแรงที่เบาดุจขนนก แรเงาขูดไปเรื่อยๆ และขณะลงใต้เหงือก ให้ใช้ tactile sense ร่วมด้วยแบบ real time
     • หากขูดแล้ว ยังมีวัตถุแข็งๆใต้เหงือก หรือสากๆที่ผิวฟัน ก็ค่อยๆประคองการขูดต่อไป จนวัตถุแข็งๆกระเทาะออกหมด และผิวฟันเรียบลื่น
     • หากประคองหัวขูดจนเจอความรู้สึกหยุ่นๆ นั่นก็คือ Gingival sulcus

8. กรณี Debridement ใต้ periodontal pocket

   • ขูด ด้วย channel technique คือ ขูดสั้นๆไปมา ในพื้นที่แคบๆ ร่วมกับค่อยๆประคองเครื่องมือให้ปลายหัวขูด หย่อนลงไปในแนวดิ่ง และประคองการขูดเบาๆไปเรื่อยๆ จนสิ้นสุด ณ จุดที่สัมผัสได้ถึงความรู้สึกหยุ่นๆของร่องเหงือก ซึ่งก็คือก้น sulcus
   • ให้ขูด สั้นๆไปมา และเป็นแถบในแนวดิ่ง (Channel) ไล่จากบนลงล่าง จนสุด sulcus แล้วค่อยกระเถิบไปบริเวณ(channel)ถัดไป
   • ขูดสั้นๆ เป็น channel จากบน ลงล่าง สะอาดกว่าการพยายามปาดทั้งหมดใน plane เดียว เพราะ
     1. ผิวรากฟันใต้เหงือก เราไม่เห็นว่ามีหินปูนหลงเหลือจุดไหนบ้าง ซึ่งหากเป็นจุดที่มีส่วนโค้งเว้า (convexity, concavity) การปาดใน plane เดียวจะไม่มีทางสะอาด
     2. การขูดแบบ Channel สามารถรับสัมผัสของผิวรากฟันไปด้วยได้ ทำให้รู้ว่าตำแหน่งผิวรากที่เราขูดอยู่ ยังสากอยู่ หรือลื่นแล้ว
     3. เป็นการขูดอย่างเป็นระบบ ที่จะมั่นใจได้ว่าสะอาดหมดจดในแนว 3 มิติ
   • เมื่อเสร็จให้ใช้ explorer ตรวจว่ามีหินปูนหลงเหลือหรือไม่ ถ้ายังมี ก็ขูดแบบ channel ซ้ำอีกๆ

• จะใช้น้ำหนักมือเท่าไหร่ก็ได้(กดหนักปานกลาง หรือเบาเหมือนขนนก) ตราบใดที่ยังคงเบียดบนฟันไม่ได้กดลงเหงือกโดยตรง แต่สิ่งสำคัญคือ ต้องขยับไปมาตลอดเวลา ห้ามมีส่วนไหนที่ จ่อหรือสัมผัสหัวขูด นานเกิน 1-3 วินาที ไม่อย่างนั้นแรงเสียดทานที่ปลายหัวขูดกับฟัน จะทำให้เกิดความร้อนสูงมาก เพราะ มันคือการสั่นระดับ ultrasonic(20kHz) ต่อให้มีน้ำหล่อเย็นที่ปลาย tip แต่วัตถุ(ฟัน)ที่ถูกขูดก็จะร้อนมากอยู่ดี
  • อาจปรับจูนระดับน้ำ จากที่ไหลเป็นสาย ให้มาในระดับที่ เริ่มมีการหยดที่ปลายหัวขูดเล็กน้อย จะเป็นระดับที่มากพอดีที่สุด

พันสายที่แขน ครึ่งรอบ - หนึ่ง 1 รอบ

• กรณีที่สายด้ามขูด ถ่วงน้ำหนักขณะขูดไปมา ให้พันรอบแขนท่อนล่าง 1 รอบ หรือ 2 รอบ (หากสายยังยาวและหลวมเกินไป) หรือ ครึ่งรอบ(แค่คล้องไว้ ไม่ได้พันเป็นวงรอบ) ก็ได้ โดยส่วนใหญ่ให้คล้องแขนไว้ 1/2 - 1 รอบ ให้เหลือระยะสายหย่อนเล็กน้อย นับว่าเพียงพอแล้ว
• แต่กรณีที่พันแล้วกลับกลายเป็นตึงเกินไป ก็ปล่อยหย่อนๆ จะเหมาะสมกว่า

• มีหลายเทคนิคในการขูด ซึ่งมักจะขึ้นอยู่กับลักษณะการ Rest

  • rest นอกปาก extraoral(ใช้นิ้วนางและนิ้วก้อย)
    • ข้อดี คือ
      • มีความคล่องแคล่ว(Agility)ดีมาก สามารถแรเงากลับไปมาถี่ๆเร็วๆ ร่วมกับการใช้น้ำหนักมือที่เบาเหมือนขนนก(feather light weight) ได้ง่าย ข้อดีคือ การแรเงากลับไปมา ทำให้หินปูนเล็กน้อยๆออกหมด สะอาดเกลี้ยงเกลา
      • ปรับมุมหัวขูดให้เข้ากับฟันได้ง่าย เพราะ rest นอกปาก สามารถหมุนฐาน(rest)ไปรอบๆได้อย่างสะดวก ไม่ต้องถูกจำกัดด้วยช่องปากแคบๆ เหมือนการ rest บนฟัน แต่ข้อดีนี้ สามารถทดแทนได้ด้วย เทคนิค Handle roll
    • แต่ข้อเสียและข้อจำกัด คือ
      • ความแม่นยำ(precision)ต่ำ เพราะ Rest บน'ฐาน' soft tissue ที่อ่อนหยุ่น ขยับไปมาได้เล็กๆระหว่างขูด
      • รับสัมผัสได้ไม่ดี เพราะ soft tissue ส่งผ่านแรงสั่นสะเทือนได้ไม่ดีเท่า rest บนฟัน ที่เป็น hard tissue ทำให้ต้องพึ่งพา การรับสัมผัสผ่านหัวขูดอย่างเดียว ซึ่งการไม่มีสัมผัสเปรียบเทียบที่ชัดเจนอย่างการ rest บนฟัน ทำให้แยกสัมผัสต่างๆได้ยาก และขาดความแน่ชัดว่าผิวฟันลื่นสะอาดแล้วหรือยัง
  • rest บนฟัน(ในปาก)
    • ข้อดี และข้อเสียจะตรงข้ามกับ rest นอกปากทั้งหมด
    • ใช้ในตำแหน่งที่ต้องการรายละเอียดในการรับสัมผัส หรือความแม่นยำสูงๆ เช่น ฟันหน้าล่าง, periodontal pocket ลึกๆ ฯลฯ หรือ บริเวณที่ต้องการแรงกดในการเบียดเครื่องมือบนฟันเพื่อเอาหินปูนออก เช่น หินปูนแข็งมากๆ

• เทคนิค Handle roll: เวลาขูดสลับไปมาระหว่างด้าน Mid buccal และ Interproximal สามารถใช้เทคนิคการหมุนเครื่องมือด้วยนิ้วได้(Handle roll) จะทำให้ สามารถใช้ประโยชน์จากความโค้งของปลายขูด โดยที่ไม่ต้องขยับทั้งมือไปมา จะทำให้ซอกซอนได้ทุกรูปแบบอย่างง่ายดาย

• ระวังเครื่องมือขูดที่น้ำไม่ได้ฉีดไปที่ปลายหัวขูด หากเป็นอย่างนี้ต่อให้ขูดเบาแค่ไหนคนไข้ก็เจ็บ หากเป็น P10 สามารถดัดหลอดฉีดน้ำ ให้มุมโดนหัวฉีดโดยตรงได้

• ขูดหินปูน มีทางเลือกระหว่าง

  1. ขูดเหนือเหงือก(หินปูนแข็งมาก) ให้นิ้วเป็นตัวปรับมุมหัวขูด(Handle roll) โดยใช้นิ้วล๊อค(fixed)มุมต่างๆไว้ตามต้องการ และการขูดเกิดจาก การขยับข้อมือไป-มาเรื่อยๆ(จริงๆคือการขยับแขนท่อนล่างไปมา - ข้อมือควรตรงเสมอไม่หักงอ) และคุมน้ำหนักแรงกด ด้วยนิ้วนางที่ rest อยู่(ถ้า rest หนัก คือ กดหนัก rest เบา คือ กดเบา)
     • ข้อดีคือ ไม่เมื่อย เพราะ แขนท่อนล่างมีกล้ามเนื้อที่แข็งแรง ขยับได้ทั้งวัน เหมาะกับการขูด supragingival calculus อย่างมาก
     • ข้อเสียคือ ปลายนิ้วจะต้องเกร็ง (fix -rigid) ทำให้รับสัมผัสละเอียดของหินปูนได้ไม่ดี และข้อมือที่สั่นไปมา ไม่ได้คำนึงถึงเหงือกเท่าไหร่ อาจทำให้เกิดการบาดเหงือกได้ ไม่เหมาะกับการขูด subgingival calculus อย่างมาก
  2. ขูดบริเวณขอบเหงือก หรือ ใต้เหงือก(เกี่ยวข้องกับเหงือก) ใช้นิ้วมือเป็นตัวหลักในการขูด กลับไปมา(action เหมือนแรเงา เบาๆ) รวมถึง ใช้นิ้วมือปรับมุมหัวขูด(Handle roll) ในการเข้าถึงมุมต่างๆ และปรับน้ำหนักมือด้วยนิ้วนางที่ rest อยู่(ในปาก-นอกปาก กดหนัก-กดเบา) ส่วนข้อมือและแขนท่อนล่าง ก็คงไว้เป็น base เฉยๆและต่อกันเป็นมุมตรงเสมอ(แต่จริงๆ ก็ยังมีการใช้งาน ในการหมุนข้อมือกลับไปมา แต่เพ่งโฟกัสการควบคุมไปที่ปลายนิ้วมือมากขึ้น)
     • ข้อดีคือ รับสัมผัสปลายนิ้วอยู่ครบ ทำให้ขูดได้ละเอียด นุ่มนวล เหมาะกับการขูด subgingival calculus
     • ข้อเสียคือ นิ้วมือเป็นกล้ามเนื้อมัดเล็ก จะเมื่อยได้ง่าย ถ้าเจอเคสเยอะๆ หนักๆ
  • เราสามารถแยกประสาททำงานได้ ระหว่างการใช้นิ้วควบคุมทิศทางของ ปลายหัวขูด และรับสัมผัส ในขณะที่ข้อมือ(จริงๆคือแขนท่อนล่าง)ก็ขยับไปเรื่อยๆได้
    
    • นิ้วโฟกัสที่การรับสัมผัส และการหมุนหัวขูดไปมา(handle roll technique) ส่วนการแรเงากลับไปกลับมา ให้เป็นหน้าที่ของข้อมือ(สมองสามารถแยกประสาทตรงนี้ได้)

2026-07-02 16:06

การจัดการ stain

• ขูด Stain ส่วนใหญ่ออกให้ได้มากที่สุดก่อน ให้เหลือเพียง stain จุดที่ขูดไม่ได้จริงๆ
• แล้วจากนั้นใช้ pumice ขัด จะง่ายและเบาแรงมาก
• แต่ถ้าขัด stain หนาๆ ด้วย pumice เลย จะออกยากมาก และอาจใช้เวลานานและ ลำบาก เลอะเทอะ กว่าการขูดตรงๆเสียอีก

ถอนฟัน

การใช้ Elevator

• Elevator สำคัญกว่า forcep เพราะ สามารถชอนไช ส่งแรงเข้าไปลึกได้ apical มากกว่า เกิดแรงกระทำที่มีประสิทธิภาพมากกว่า โดยที่ไม่เสี่ยงรากหัก
• การ Elevate สิ่งสำคัญ คือ การค่อยๆใช้แรงเบาๆในการชอนไช และ สอดเครื่องมือลึกลงไปเรื่อยๆ แต่ห้ามออกแรงมากแต่อย่างใด เมื่อใดที่ลึกมากเพียงพอ(ยิ่งลึกยิ่งดี) จะเกิดการส่งแรงอย่างมีประสิทธิภาพ จนแรงเพียงเล็กน้อย ก็สามารถดันรากฟันออกมาได้

1. ค่อยๆสอด elevator ให้จิกลงไปใน PDL
2. แล้วใช้แรงเบาๆ ขยาย PDL space
3. พอ PDL space ขยาย ก็สอดลงไปลึกขึ้นอีก(more apical) โดยทำซ้ำข้อ (1), (2) ไปเรื่อยๆ จนกว่าฟันจะหลุดออกมาเอง

• ฟันไม่ได้ออกเพราะแรงงัด แต่ออกเพราะใช้เครื่องมือส่งแรงได้อย่างถูกวิธีและถูกจุด
• การใช้แรงงัดมากเกินจำเป็น เต็มไปด้วยความเสี่ยงที่จะทำรากฟันหรือalveolar boneหัก จากการส่งแรงได้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ

การใช้ forcep

• ส่วนใหญ่จะใช้กรณีที่จะหยิบฟันออกหลังจาก elevate จนหลวมแล้วเท่านั้น
• แต่หลักการใช้งานจริง คือ จับให้ลึกที่สุด เพื่อให้ส่งแรงใกล้ปลายรากมากที่สุด

การแคะราก

• หลักการสำคัญคือ ต้องหา path ของการออกของรากฟันให้เจอ อาจลองจินตนาการภาพในแนว 3 มิติ(กรณีที่ไม่มี x-ray) แล้วใส่แรงให้ถูกมุม หรือง่ายที่สุดคือ probe รอบ PDL ของขอบรากฟัน เพื่อหาจุดที่เครื่องมือจิกได้
  • จุดใส่แรงที่เหมาะสม จะอยู่ทางขอบรากด้าน Mesial หรือ Buccal เพราะ
    • รากส่วนใหญ่จะโค้งไปทาง distal การใส่แรงทาง mesial จะดันรากฟันออกมาใน path ที่เหมาะสมที่สุด
    • ขอบด้าน Buccal เป็นจุดที่ดีรองลงมา เพราะ รากมักจะงอไปทาง lingual ได้เล็กน้อย และ bone จะแข็งกว่า ด้าน lingual ยันรากฟันตอน elevate ได้ดีกว่า
    • แต่หากเป็นจุดอื่นๆ ที่ไม่ใช่ Mesial กับ Buccal ก็จะพอออกได้ แต่จะใช้เวลาและเมื่อยนิ้วมากขึ้น และใช้เทคนิคที่ต่างออกไป เช่น จิกรากฟันแล้วส่งแรงกวักรากออกโดยตรง, ขยาย bone ไปเรื่อยๆ, ฯลฯ
  1. หาจุดที่จิกเข้า PDL space ได้ โดยใช้เครื่องมือ เล็กแต่คม(root tip pick/double end) แซะในแนวดิ่ง ขยับ bucco-lingual ไปเรื่อยๆ จนเจอจุดที่จิกเข้า PDL space ได้
  2. เมื่อจิกเข้า PDL space ได้มั่นคงประมาณนึงแล้ว ให้ใช้ action ของการบิด(Rotational / Wheel and Axle Force) เพื่อให้เกิดแรงเค้น จน PDL space ฉีกขาด และรากหลุดออกมาใน path ที่เหมาะสม
  • บางคนอาจชอบใช้ explorer แคะราก เพราะ เครื่องมือเล็ก จะไม่ดันรากลงไปให้ลึกขึ้น ปลอดภัยกว่าเครื่องมือใหญ่หรือทู่ โดยสาเหตุของการออกจะเกิดจากการที่ explorer เข้าไปแทนที่ PDL space และสร้างความเค้นจนเกิดการฉีกขาด
• สาเหตุหลักของการที่แคะรากไม่ออก
  1. บางทีจุดใส่แรง ยังจิกไม่มากพอที่จะทำให้แรงบิดมีผลในการตัด PDL
  2. มอง path การออก ยังไม่เหมาะสม เช่น รากฟันหลัง มักจะงอไปทาง distal ถ้าแคะทาง mesial จะง่ายกว่า
     • ส่วนใหญ่จุดใส่แรงที่เหมาะสม กับ anatomy จะอยู่ Mesial หรือ Buccal (bone แข็ง ยันรากฟันได้ดีกว่า lingual)

เด็ก

ขณะทำ sealant

• ใช้มือซ้าย ช่วยง้างปากไปด้วยได้
• หรือขณะอุด แม้จะเป็นฟันบน ให้ rest บนฟันล่าง น้ำหนักมือที่กดจะทำให้เด็กอ้าปากกว้างอัตโนมัติ

การสื่อสารกับผู้ช่วย

• ผู้ช่วยนับเป็นหนึ่งในกลไกสำคัญในการทำงาน การสื่อสารได้ดีกับผู้ช่วย มีผลต่อการทำงานอย่างมาก
• ทันตแพทย์ต้องเน้นทำงานให้ ชิล flow เรียบง่าย รวดเร็ว เป็นระบบ เพื่อให้สะดวกในการ assist
• หากผู้ช่วยทำผิด อย่าได้เอาความผิดไปลงกับผู้ช่วย เป็นเพราะเขาไม่ได้เรียนมา แต่ทันตแพทย์ต้องให้คำแนะนำทักท้วงทันที เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพการรักษาและประโยชน์สูงสุดร่วมกัน(ทันตแพทย์-ได้งานคุณภาพ, ผู้ช่วย-ได้งานเร็วไม่เหนื่อย, ผู้ป่วย-ได้ความปลอดภัย)

อื่นๆ

เทคนิคการใช้ Mouth mirror

หากทำการรักษาไปเรื่อยๆ แล้วมีละอองน้ำสะสม

• สามารถเอาไปแตะที่ structure ในปาก เพื่อให้น้ำระบายออกไปได้ หรือจะแตะฟัน/เหงือกไว้ตลอด ตอนขูดหินปูนก็ได้
• สามารถเอานิ้วถูวนๆบนกระจก ให้มีผงแป้งละเอียดๆจากบนผิวถุงมือ ติดลงบนกระจก จะเป็นที่ยึด ทำให้ละอองน้ำเกาะตัวกระจายทั่วผิวกระจกอย่างสม่ำเสมอ และเห็นชัดขึ้น
• เช็ดกระจกให้สะอาดที่สุด ด้วย gauze เช็ดแบบถูวนๆ
• สามารถเอาไปป้ายกับแก้ม น้ำลายผู้ป่วยจะทำหน้าที่เป็น surfactant โดยธรรมชาติ ทำให้ละออกน้ำไม่เกาะได้

การ retract และ วางตำแหน่ง lingual ของฟันล่าง ซี่ 6,7,8

ตำแหน่งฟันล่าง ซี่ 6,7,8 ด้าน lingual มักเป็นตำแหน่งที่สอด mouth mirror เข้าไปยาก เพราะ มักโดนโคนลิ้นคนไข้ดัน เทคนิคคือ

1. ให้วาง mouth mirror แตะเหงือก attach gingiva โดยแตะไว้เฉยๆ(มี real contact) คนไข้จะรู้โดยสัญชาตญาณว่าไม่มีอะไร และถ้าคนไข้ดันลิ้น ก็จะดันกระจกทำให้ตัวเองเจ็บ กลไกนี้คนไข้จะหยุดดันลิ้นไปเฉยๆ
2. ใช้มือข้างที่จับ mouth mirror วาง rest บนฟันหน้าบนของคนไข้ เกร็งนิ้ว และ กด mouth mirror บนลิ้นคนไข้ได้เลย กดให้ตื้นที่สุดเท่าที่จะยังสามารถเห็นฟันและทำงานได้
   • การ rest จะล๊อคไม่ให้ mouth mirror หย่อนลึกเกินขอบเขตที่ rest ไว้ และการเกร็งนิ้วจะสร้างความรู้สึก rigid ทำให้คนไข้รู้ว่า อุปกรณ์ที่เข้ามามันปลอดภัย ไม่วิ่งไปมาในปาก
   • แต่อย่าถือลอยๆ แล้วดันลิ้นโดยตรง เพราะ คนไข้จะไม่รู้และฝืนดันลิ้นกับ mouth mirror ของเรา และหากกะแรงผิดจะพลาดลงคอและคนไข้สำลักได้

การมองผ่าน Mouth mirror ต่างจากการมองด้วยสองตา เพราะ เป็นการมองใน 2D "จึงต้องมองผ่านหลายๆมุมเสมอ"

• Mouth mirror จะค่อนข้างจำกัดการมองของสายตา ทำให้ภาพที่เห็นค่อนข้างเป็น 2 มิติ ไม่เหมือนกับการมองโดยตรง(direct view)ด้วยสองตาพร้อมกัน ที่สมองจะประเมินภาพแบบ 3D ได้ง่ายกว่า ดังนั้น การใช้ mouth mirror จะต้องมองหลายๆมุมเสมอ ไม่ว่าจะอุดฟัน หรือ ขูดหินปูน
• มุมสำหรับการมองผ่าน mouth mirror ที่ได้ประโยชน์ที่สุด ไม่ใช่มุมตั้งฉากกับฟัน(เห็นภาพฟันตรงๆ) แต่เป็นมุมแฉลบเฉียง 45 องศา(ภาพ Side view - คล้ายๆ coronal section/Cross-sectional View/ Profile view) ที่ทำให้เห็นมุมของเครื่องมือที่กระทำกับผิวฟันโดยตรง เช่น มุมที่หัวขัดทำกับ contour ของฟัน, มุมที่ขอบ carver ทำกับฟัน, มุมที่หัวขูดทำกับ contour ของฟัน เป็นต้น
  • อาจทำด้วยการเอียงหมุนเพื่อดูภาพจากมุมมองโดยรอบเสมอ หรือปรับมุมให้เห็นมุมที่เครื่องมือกระทำกับผิวฟัน
• แต่การมองด้วยสองตา สามารถมองที่ฟันตรงๆได้เลย(มุมตั้งฉากกับฟัน) เพราะ การมองจากสองตา เราสามารถรับรู้ภาพ 3D ได้อยู่แล้ว
• การมองโดยตรงด้วยสองตา(Direct Binocular Vision) ยังคงเป็นมุมมองที่ดีที่สุด ไม่มีอะไรมาทดแทนได้ แต่ในหลายๆตำแหน่ง การมองภาพสะท้อนจาก Mouth mirror ก็ทำให้เห็นรายละเอียดสำคัญที่ direct ไม่สามารถมองเห็นได้เช่นกัน

ล๊อค mouth mirror ให้ไปด้วยกันกับหัวกรอ/หัวขูด

• เราสามารถล๊อค mouth mirror ให้เคลื่อนไปพร้อมๆกับหัวกรอ/หัวขูดได้ โดยเลื่อนตามเหมือนกล้องถ่ายวีดีโอ และปรับมุมต่างๆให้เห็นการกรอ/ขูดอย่างเหมาะสม

Sniper eye ใช้ตาข้างเดียว Tracking ขณะทำหัตถการที่คลาดสายตาไม่ได้

• ในช่วงที่ทำงานที่ต้องใช้ความระมัดระวังสูง เช่น กรอฟัน classII, อุดฟัน ด้าน lingual ของฟันล่าง, ขูดหินปูนใต้เหงือกในมุมยากๆ เป็นต้น เราสามารถเพ่งสมาธิไปที่ตาข้างเดียว และ ใช้เพียงตาข้างนั้นมองฟัน ตลอดการทำหัตถการได้
• ภาพที่ได้จะไม่คลาดสายตา จะเห็นรายละเอียดชัด เหมือนกำลัง zoom in และ เห็นทุก motion การเคลื่อนไหว
• ส่วนใหญ่มักจะทำได้ง่าย ตอนใช้ mouth mirror เพราะ กระจกเล็กๆ ให้มุมมองแคบๆ จะตัดมุมมองของตาข้างที่มองเห็นไม่ถนัดออกได้อัตโนมัติ
• หรืออีกวิธีคือ หลับตาอีกข้าง แล้วมองด้วยตาข้างเดียว

• จริงๆ sniper eye เป็นเพียงการมองในกรณีที่มีเครื่องมือบัง vision field ของตาอีกข้างเท่านั้นแหละ ไม่ได้มีอะไรพิเศษ และก็ไม่ใช่สิ่งที่ไม่ดีแต่อย่างใด(ใช้ทำหัตถการได้ตามปกติ) ถ้าฝึกให้ชิน จะได้ไม่ตกใจ และทำงานได้ต่อเนื่องโดยไม่ต้องคอยหามุมสำหรับสองตาตลอดเวลา

• การมองด้วยสองตา จะเหมือน มองผ่านเลนส์ wide ส่วน การมองแบบ sniper eyes ด้วยตาเดียว เหมือนมองผ่านเลนส์ telescope

Occlusion

เวลาที่รู้สึกกล้ามเนื้อขากรรไกรตึง เจ็บ เราสามารถยืดได้ เช่น lateral pterygoid m. ที่คอยดึง head of condyle จากด้านหน้า(origin จาก lateral fossa/... หรือ อะไรสักอย่าง) วิธีการยืดก็ง่ายๆ คือ ผลัก mandible ไปด้านหลัง 3 ครั้ง(ประมาณว่าผลักให้คางชิดอก) อาการเจ็บหน้าหู(จากกล้ามเนื้อ) ตอนอ้าปากจะทุเลาลงอย่างปลิดทิ้ง ส่วนกล้ามเนื้ออื่นๆ ก็ยืดด้วยการ ดึง mandible ลงตรงๆ หรือผลักจากด้านข้าง หรือนวดตรงๆ อย่างเช่น masseter m.

• แล้วพอเหมือนยืดกล้ามเนื้อแล้วกัดขึ้นมา มันจะได้ตำแหน่ง CR ที่กล้ามเนื้อคลายตัวที่สุดด้วย สามารถใช้การยืดกล้ามเนื้อก่อนการบันทึกการกัดฟันของคนไข้(เช่น ทำฟันปลอม, occlusal sprint) ที่ตำแหน่ง CR ได้

• การยืด Lateral pterygoid m.

  • มักเป็นกล้ามเนื้อที่เจ็บกันบ่อยสุด เพราะเป็นกล้ามเนื้อมัดเล็ก แต่ต้องรองรับการอ้าปาก และทำงานมากที่สุดมัดหนึ่ง
  • แนะนำให้คนไข้คลายด้วยตัวเอง ด้วยการใช้สันมือ(โคนฝ่ามือ บริเวณพื้นที่ที่ติดกับข้อมือ)ทั้งสองข้าง กดที่ปลายคาง โดยที่ปลายนิ้วมือโอบกรามล่างไว้ไปจนถึงหน้าหู แล้วผลักคางไปด้านหลัง กดให้คางชิดอก ค้างไว้สักพัก แล้วคลายแรง ทำซ้ำสัก 3 ครั้ง อาการเจ็บตึงจะหายเป็นปลิดทิ้ง

สุดท้ายคือ ฝึกใช้ให้คล่อง แต่แม้จะคล่องแล้วยังต้องคอยทบทวนเคล็ดวิชาบ่อยๆ เพราะ ถ้าไม่ทบทวน อาจหลงลืมและละเลยมาตรฐานบางอย่างไปได้

• ฝึกใช้ให้คล่อง จนเกิดเป็นภาวะที่ทำโดยอัตโนมัติไม่ต้องคิด
• แต่ยังคงต้องทบทวนเทคนิคต่างๆ อ่านซ้ำๆสม่ำเสมอ เพื่อไม่ให้หลงลืมหรือละเลยมาตรฐานหรือรายละเอียดสำคัญบางอย่างไป
• อยากเก่งสิ่งไหน ไม่มีเทคนิคลัด มีแต่ต้องตะบี้ตะบันฝึกมันไปทุกวัน แม้กระทั่งในฝัน(Credit : การ์ตูน initial d ตอนแรกๆ ใน season 1 บุนตะบอกกับอิเคทานิ ที่มาขอร้องให้ช่วยสอนเทคนิค)