ทันตกรรม short-note และ technique

หลักสำคัญในทางทันตกรรม คือ “Do no harm ไม่มั่นใจ ไม่ทำ” ซึ่งจะต่างกับทางการแพทย์ฉุกเฉิน ที่แม้จะCPRผิดหลักการ แต่โอกาสรอดของคนไข้ก็มากขึ้น(ทำ=ดีกว่าอยู่เฉยๆ)

Drug prescription(child dosage)

• 5mg/kg Ibuprofen
• 10mg/kg/dose Paracetamol, Clindamycin
• 15mg/kg/dose(tid pc) Amoxicillin or 20-40mg/kg/day
• จำง่ายๆคือ 5-10-15 I-P-A

Operative work

พึงระลึกเสมอว่า งานหัตถการทางทันตกรรม ไม่ได้ยากเกินกว่าศักยภาพของมนุษย์จะทำได้ เพราะ มีตำราและมีหลักวิชาที่ถูกรวบรวมและพัฒนามาอย่างยาวนาน หากรู้สึกว่ามันยากเกินไป แสดงว่าเรากำลังทำบางอย่างไม่ถูกหลักการ

สายตา

บริหารกล้ามเนื้อตา ด้วย pencil push up & Brock’s string vision therapy ในทุกเช้าของวันที่จะทำหัตถการ อย่าได้ขาด แม้สายตาจะดีแล้วก็ตาม จะช่วยให้ใช้สายตาได้ดีขึ้น โฟกัสภาพได้เร็วและราบลื่นขึ้น เพราะ หัตถการเป็นกิจกรรมที่ต้องใช้สายตาอย่างมาก ในการโฟกัสจุดต่างๆ ไม่ได้ใช้แค่มืออย่างที่คิด

• เหมือนนักกีฬา ที่เก่งแค่ไหน ก็ยังต้องวอร์มอัพ เพื่อให้กล้ามเนื้อและระบบประสาท พร้อมสำหรับใช้งาน
• เหมือนนักเปียโน ที่ต้องวอร์มอัพนิ้วมือ ยืดเส้น เพื่อให้พร้อมกับการแสดงเปียโนได้อย่างแม่นยำคล่องแคล่ว

Erginomic ท่านั่งที่ดี ส่งผลให้มือมั่นคง ไม่สั่น

1. นั่งตัวตรงเสมอ ไม่ก้มหลังทำงาน ถ้าต้องก้มหลัง แสดงว่ากำลังนั่งผิดท่า
2. เก้าอี้ทพ. ปรับให้สูงกว่าเข่าเล็กน้อย ซึ่งจะทำให้ ขณะนั่ง เข่าจะงอเป็นมุมป้านเล็กน้อย หากปรับต่ำไป จะทำให้ขณะทำงานต้องคอยยกข้อศอก ซึ่งจะทำให้มือไม่นิ่ง หรือ ทำงานได้ไม่คล่อง งานแย่ลง ซึ่งอันตรายมาก
3. ปรับเก้าอี้คนไข้
   • มุมเอน
     • หากเป็นฟันบน ปรับเก้าอี้ให้อยู่ในตำแหน่ง supine เพื่อให้ระนาบของ occlusal plane ตั้งฉากกับพื้น, ส่องไฟเฉียงมาจากด้านหน้า ทำมุม 45 องศา
     • หากเป็นฟันล่าง ปรับเก้าอีกในตำแหน่ง semi-supine เพื่อให้ระนาบของ occlusal plane ทำมุม 45 องศา กับพื้น, ส่องไฟลงมาในแนวดิ่ง
   • ระดับความสูง
     • ระยะสายตาที่เหมาะสมคือระยะเดียวกับการอ่านหนังสือ คือ สามารถก้มลง(อ่าน)ได้เล็กน้อย ปากคนไข้อยู่ระดับศอก แขนท่อนล่างขนานไปกับพื้น หรือยกได้เล็กน้อย
     • ปากคนไข้อยู่ระดับข้อศอก หรือต่ำกว่าเล็กน้อย วิธีสังเกตง่ายๆคือ ศีรษะคนไข้ จะคล้ายกับว่ากำลังหนุนอยู่บนตักเราพอดี(ตรงกับตำรา Sturdevant’s – มีภาพอ้างอิงที่ข้างล่าง)
       • เหมาะกับการขูดหินปูน เพราะ จะทำให้สามารถ manage หัวคนไข้อย่างอิสระ คล่องตัว โดยที่ข้อศอกยังคงแนบลำตัวได้(ถ้ายังต้องกางศอกขณะทำงาน แสดงว่าตำแหน่งคนไข้ยังสูงไป)เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ ทำงานได้อย่างมั่นคง แม่นยำ คล่องแคล่ว แขนไม่ล้า และมือไม่สั่น
         • การที่ปากอยู่ต่ำกว่า หรือ เสมอระดับศอก จุดประสงค์หลัก ไม่ใช่เพื่อไม่ให้เมื่อยแขน เพราะ ไม่ต้องยกแขนสูงตลอดเวลา แต่จะทำให้ สามารถใช้มือได้อย่างคล่องแคล่ว เพราะ จะใช้เพียงแค่การหมุนแขนท่อนล่าง ร่วมกับนิ้วมือในการทำหัตถการ ทำให้ได้ความมั่งคง(งานปราณีต และ ลดความผิดพลาด) คล่องแคล่ว(ทำได้เร็ว) โดยลดการหักข้อมือลง(เพราะปากคนไข้ไม่ได้สูงกว่าศอก) ซึ่งจะทำให้การทำหัตถการเป็นไปได้ยากขึ้นอย่างมาก เพิ่มโอกาสผิดพลาด อย่างไม่จำเป็น
       • เหมาะกับการอุดฟัน แต่ต้องจะเป็นการปรับให้ฟันซี่ที่จะอุด อยู่ระดับเดียวกับข้อศอก เพื่อให้ขณะกรอฟัน ไม่ต้องยกศอก(ศอกยังคงแนบลำตัว) จะทำให้ไม่เมื่อยล้า และ มีความมั่นคง(stable) แต่จริงๆถ้าเป็นการอุดฟัน จะปรับเก้าอี้ให้ใกล้ขึ้นอีก(สูงกว่าศอกเล็กน้อย)ก็ได้ เพื่อจะได้เห็นรายละเอียดชัดขึ้น(สำหรับการอุดฟัน การมองเห็นสำคัญกว่า ความคล่องแคล่วของมือ)
     • แต่อาจพิจารณาระยะสายตาที่เหมาะสมร่วมด้วย คือ หากปรับต่ำเกินไป จนเกินระยะโฟกัสของสายตา อาจทำให้เห็นรายละเอียดได้ไม่ชัด ส่งผลให้ทำงานได้ยากและช้าลง ดังนั้น อาจปรับตำแหน่งผู้ป่วยให้สูงขึ้นกว่าศอกเล็กน้อย เพิ่อเพิ่มความชัดเจนของฟัน
       • ระยะที่เหมาะสมของสายตาในการทำงาน อาจเทียบเคียงได้กับ การที่เรากำลังอ่านหนังสือที่วางบนโต๊ะ
   • ตำแหน่ง operator ที่เหมาะสม ที่ทำให้ไม่ต้องก้มเพื่อหามุมมอง คือ
     • ฟันบน 11 นาฬิกา หรือ 9 นาฬิกา
     • ฟันล่าง 9 นาฬิกา หรือ 7 นาฬิกา จะเป็นมุมที่ทำให้สามารถใช้ mouth mirror ได้ดีมาก
4. อย่าลืมมี rest บนฟัน(หรืออย่างน้อยนอกปาก)เสมอ ด้วยนิ้วนาง/นิ้วก้อย ไม่ว่าจะอุดฟันหรือขูดหินปูน เพื่อให้มีความ stable ไม่ผิดพลาด และ เกิดการขยับไปพร้อมๆกับคนไข้เสมอ(หากคนไข้ขยับตัว)นิ้วนางจะใช้ในการ Rest บนฟัน และ นิ้วก้อย จะใช้ Rest นอกปาก

ระยะสายตา

• ถ้ายิ่งมองเห็นรายละเอียดที่ชัดเจนมากเท่าไหร่ ยิ่งทำงานได้ดีมากขึ้นเท่านั้น จะดีที่สุดหากใส่ loupe
• แต่หากไม่มี loupe อาจใช้การเอนหลังมาข้างหน้าเล็กน้อย ในตำรา Sturdevant’s บอกว่า เหมือนกับการนั่งหลังตรง อ่านหนังสือ หากนั่งได้ถูกต้อง สามารถทำฟันได้ตลอดทั้งวันโดยที่ไม่ล้า
• หรืออาจ ก้มลงมองใกล้ๆ ในบางจังหวะที่สำคัญๆ ที่ต้องการเห็นรายละเอียด เช่น การประเมินcavity หลัง remove caries/cavity prep., การอุด composite ใน final increment, การขูดหินปูนในตำแหน่งฟันหน้าล่างด้านใน เป็นต้น
• ไม่ควรใช้การก้มมองใกล้ๆ การมองไม่เห็น มักเกิดจากการมองไม่ถูกมุม จนเกิดการบดบังและต้องก้มมุดเพื่อหามุมมองที่ดีขึ้น การแก้ไขที่ถูกต้องคือ ให้ลองสลับตำแหน่งการนั่ง ระหว่าง 11 และ 8-9 นาฬิกา แม้จะก้มลองเพื่อมองใกล้ๆ หากยังมองผิดมุม อย่างไรก็มองไม่เห็น อีกทั้งยังปวดคอ-หลังมากขึ้น ส่วนใหญ่ ที่จะต้องเปลี่ยนมุมการนั่งระหว่างการทำงาน คือ ฟันล่าง (โดยเฉพาะ Class II preparation, FM Scaling) มักจะนั่งที่ 8-9 นาฬิกา

การมี finger rest คือ หัวใจสำคัญของผลลัพธ์ของการทำหัตถการที่ดี

• ทำให้เราสามารถรับสัมผัสได้ละเอียดอ่อน ซึ่งส่งผลโดยตรงให้ควบคุมน้ำหนักมือได้ดี มีความปลอดภัย และ แม่นยำ
• ต่อให้เรามีเทคนิคดีแค่ไหน แต่ถ้าควบคุมมืออย่างที่คิดไม่ได้ เทคนิคนั้นๆก็เปล่าประโยชน์
• การ rest ไม่ใช่การทิ้งน้ำหนักมือลงบนคนไข้ แต่เป็นเพียงการใช้นิ้วแตะสัมผัสไว้บนฟันหรือ Extraoral soft tissue ของคนไข้
  • การใช้นิ้วแตะสัมผัสฟันไว้ จะทำหน้าที่เหมือนหูฟัง ที่มีระบบ Active noise canceling คือ สมองจะรับความรู้สึกของการเคลื่อนไหวหรือการขยับแม้เพียงเล็กน้อยของคนไข้ ผ่านการ rest และ นำมาเทียบกับ ความรู้สึกสัมผัสที่ปลายเครื่องมือ และจะนำมาหักล้างกันโดยอัตโนมัติ ทำให้รับรู้สัมผัสที่แท้จริงของปลายเครื่องมือ ได้อย่างละเอียดอ่อน แม่นยำ ชัดเจน
• แม้จะเป็นเพียงการแตะบนฟัน แต่ก็สามารถใช้ประโยชน์ในด้านความปลอดภัยได้ เพราะ ทำให้เรา สามารถใช้นิ้วดันเครื่องมือออกจากฟันคนไข้ได้ทุกเมื่อ ที่มีเหตุฉุกเฉิน เหมือน Safety brake
• ฟันทุกซี่ สามารถหา Rest แบบ intraoral ที่เหมาะสมได้เสมอ ห้ามขาด Finger rest ไม่ว่าขณะใดๆ
• การ Rest มี 2-3 แบบ
  • Intraoral rest จะใช้นิ้วนางวางบนฟัน(หรือสันเหงือก ในบางกรณี) ข้อดีคือ รับสัมผัสได้ละเอียดอ่อน มีความแม่นยำ มั่นคง ปลอดภัย เหมาะกับ งานทุกชนิด ที่ต้องการความทั้งการรับสัมผัส ความมั่นคง ความแม่นยำ โดยเฉพาะ การอุดฟัน, ขูดหินปูนบางจุดที่ต้องการความละเอียดมากขึ้น ซึ่งการอุดฟันทุกซี่ สามารถ Rest บนฟันทั้งหมด และต้องทำแบบนี้เสมอ
    • แบ่งย่อยได้อีกหลายแบบ
      • unilateral arch – วางนิ้วบนฟันข้างเคียง ดีที่สุด เสถียรที่สุด
      • cross-arch – วางนิ้วจากฝั่งตรงข้าม(ซ้าย-ขวา) แต่ยังอยู่บน Arch เดียวกัน ดีรองลงมา เสถียรน้อยลง (เพราะ ระยะทางไกลขึ้น)
      • opposite arch – วางนิ้วจาก Arch ตรงข้าม(บน-ล่าง) ไม่แนะนำ เพราะ เสี่ยงอันตรายเวลาคนไข้ปิดปาก
  • Extraoral rest จะใช้นิ้วนาง(อาจวางนิ้วก้อยด้วยเพื่อเพิ่มความมั่นคง) วางบนแก้ม บนหรือล่าง ตามมุมที่เหมาะสม ข้อดีคือ การวางนิ้วเบาๆและห่างๆจากฟัน จะทำให้มีความคล่องตัวสำหรับงานที่ต้องขยับไป-มารวดเร็ว แต่มีข้อจำกัดเรื่องความเสถียร จึงเหมาะกับงานขูดหินปูน ที่ต้องการ Agility > Stable(แม้จะไม่เสถียร แต่อาศัยความคล่องตัว ทำให้น้ำหนักมือเบาลงเหมือนขนนก ไล่ไปตามเหงือกคนไข้ได้ดี โดยไม่เจ็บ)
    • แต่ปกติจะใช้เฉพาะกรณี ไม่สามารถ Rest แบบ Intraoral เวลาขูดหินปูน เท่านั้น(ถ้าขูดหินปูน แล้ว Rest บนฟันได้ ก็จะไม่ Rest นอกปาก)
  • Rest on another finger มักใช้ในงานศัลย์ เช่น เอานิ้วรอง elevator เพื่อให้ stable และ ป้องกันการลื่นไถล
• finger rest ที่ดี จะใช้เป็นตัวกำหนดตำแหน่งท่านั่ง ergonomic ได้ด้วย
• finger rest สามารถใช้ในการ retract soft tissue ได้ด้วย

Rest เป็นหัวใจของการทำหัตถการที่ดี เพราะ 

• รับสัมผัสดีขึ้น เพราะ การวางนิ้วบนฟันจะช่วยรับสัมผัสของการเคลื่อนไหวที่ไม่เกี่ยวข้องจากคนไข้ และ ทำให้เราแยกแยะสัมผัสจากเครื่องมือได้ดีขึ้น เหมือน หลักการ anc ในหูฟัง คือ สัมผัสจากเครื่องมือ จะถูกหักล้างด้วยสัมผัสจากนิ้ว = สัมผัสจากเครื่องมือแท้จริง 
  • ได้ประโยชน์มากในการขูดหินปูน, ระหว่าง prep ฟัน, อุดฟัน ฯลฯ
• ปลอดภัย เพราะ การที่เราวางนิ้วบนฟัน ส่วนหนึ่งจะเหมือนเป็นการล๊อคมือเราให้ขยับไปตามคนไข้(เสมือนทำให้มือเราเป็นส่วนหนึ่งกับการขยับของคนไข้) ทำให้ไม่ต้องกลัว การขยับของคนไข้ในจังหวะไม่คาดคิด จึงมีความปลอดภัย 
• ควบคุมน้ำหนักมือได้อย่างใจนึก เพราะ ส่วนหนึ่งคือ มือเราเสมือนเป็นส่วนหนึ่งกับการขยับของคนไข้ จึงไม่ต้องกังวลในการขยับว่าจะคลาดเคลื่อน และ การที่วาง rest บนฟัน จะช่วยเป็นระบบ stabilizer และ break สำคัญ ที่จะสามารถดันมือออกเวลาที่ต้องการลดแรง ทำให้คุมแรงคุมการขยับได้อย่างเหนือชั้น แบบชนิดที่ว่า everything is under control

Periodontal treatment

• เทคนิคการขูดหินปูน คือ ให้จินตนาการว่าเรากำลังใช้ ดินสอสีวิเศษ(Ultrasonic Scaler) ถูแรเงาฟันไปมาเบาๆ(ไม่ใช่ลากผ่านเฉยๆ เพราะ จะไม่สะอาดจริง) เพื่อแรเงาฟันให้ขาวสะอาดขึ้น(ลบหินปูนออก)
  • Action ในการแรเงา เป็นการทำงานร่วมกันระหว่าง นิ้วมือ ข้อมือ และแขนท่อนล่าง ไม่ใช่การขยับเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง
  • สาเหตุที่ต้องแรเงา ไม่ใช่ลากผ่านเฉยๆ เพราะ การลากผ่านจะทำความสะอาดได้เพียงระนาบ(plane)เดียว แต่การแรเงากลับไปมา จะทำให้มีการทำความสะอาดใน 3 มิติ อย่างทั่วถึง แต่ทั้งนี้กรณีหินปูนน้อยมากๆ ก็อาจทำเพียงการลากผ่าน เพื่อเป็นการ deep cleaning ก็ได้
• ระหว่างถูให้ค่อยๆหย่อนลงไปในร่องเหงือก จนปลายหัวขูดสัมผัสความอ่อนหยุ่นของเหงือกคนไข้ได้ จะทำให้สะอาดถึงที่สุด ซึ่งอาจต้องใช้การฝึกฝน จนกว่าจะสามารถมี tactile sense อันนี้ เพราะ ความอ่อนหยุ่นมันเล็กน้อยมาก จนแทบจะสัมผัสได้ยาก
• พึงระลึกเสมอว่า ยางลบนี้มีความแข็ง(Rigid) ไม่ได้อ่อนหยุ่นเหมือนพู่กัน การใช้จึงต้องมีความระวังและเบามือกับเหงือกคนไข้เสมอ
• การขูดไม่จำเป็นต้องใช้แรงกดแต่อย่างใด แรงที่ใช้ไม่มีผลในการขูด แต่ประสิทธิภาพในการขูด เกิดจากการสั่นสะเทือนบริเวณขอบหินปูน จนหินปูนเกิดการกะเทาะหลุดออกมาเอง การขูดแบบแรเงาเป็นหนึ่งในวิธีที่ทำให้เกิดการจี้ที่ขอบไปในตัว อีกทั้งยังเป็นการสั่นสะเทือนหินปูนเล็กๆ บนผิวฟัน และกวาดออกจนสะอาดหมดจด
  • แต่อาจเพิ่มแรงกดได้บ้าง เพื่อเพิ่มการส่งพลังงานการสั่นสะเทือนได้เต็มที่มากขึ้น ในกรณีที่หินปูนเกาะแน่นหรือแข็งมาก แต่ยังคงหลักการเดิม คือ แรเงาบริเวณขอบไปเรื่อยๆ เพื่อส่งพลังงานไปกระเทาะหินปูนออก
    • แต่อย่าใช้แรงกดอยู่กับที่เป็นเวลานาน เพราะ สามารถกะเทาะผิว enamel หรือ กินผิวรากฟันแทนได้
    • โดยส่วนตัวจะไม่ใช้แรงกดแม้แต่น้อย เพราะ ทำให้นิ้วมือล้าเร็ว เสี่ยงต่อเอ็นหุ้มข้อต่ออักเสบ
• การรักษาที่สะอาดโดยไม่ทำให้เกิดความเจ็บปวด สำคัญมากกว่า การรักษาได้สะอาด แต่เหงือก Trauma และ คนไข้ไม่อยากกลับมาอีก
• การจับเครื่องมือก็สำคัญ​ให้จับแบบ pen grasp(จับเหมือนจับดินสอ-ปากกา)
  • จับหัวขูดใกล้ – จะสามารถควบคุมทิศทางได้ละเอียด ซึ่งเหมาะกับบริเวณที่ใช้ความละเอียดสูง เช่น ฟันหน้าล่าง เป็นต้น รวมถึงสามารถใช้ร่วมกับแรงกดที่มากขึ้น จะเหมาะกับการขูดแบบ more aggressive เพราะ จะคุมแรงได้แม่นยำ มีประสิทธิภาพ เช่น หินปูนแข็งๆ เยอะๆ เป็นต้น ข้อจำกัดคือ ใช้งานนิ้วมือมาก จะทำให้ล้า และ เกิดอาการมือลั่นได้ง่าย
  • จับหัวห่างขึ้น กลางๆ – จะทำให้สัมผัสมือนิ่งขึ้น(stable) แต่จะส่งแรงได้น้อยลง เน้นสำหรับการขูดทั่วไปที่เน้นความนุ่มนวล เช่น deep cleaning เบาๆ เป็นต้น ไม่เหมาะกับหินปูนแข็งๆ

Local anesthesia

• Max dose จะกำหนดโดย
  • epinephrine คือ ไม่เกิน 2 หลอด(20ug)ในผู้ป่วย CVD และ Hyperthyroid, ไม่เกิน 11 หลอด(200ug) ในคนปกติ
  • LA คือ ไม่เกิน 11 kg / 1 cartridge ยกเว้น Lidocaine, Mepivacaine ไม่เกิน 7kg/ 1 cartridge
  • กรณีใช้ยาชาหลายชนิด จะนับตาม dose ของยาชา ชนิดที่ใช้ได้น้อยที่สุด
• Technique
  • ฟันล่าง left side 8 นาฬิกา right side 11 นาฬิกา
  • Mandibular แนะนำให้อ่านจากตำราของ Baart, JA, & Brand, HS (2017). Local anaesthesia in dentistry
    • IAN block:
      • เทคนิคที่ดีที่สุด และ พลิกแพลงได้มากที่สุด คือ การคลำหาความกว้างของ Ramus โดยในแนวนอน รูเปิดของIAN(Lingular) จะอยู่ระยะกึ่งกลางของความกว้าง ramus พอดี(External oblique ridge ถึง posterior border of ramus) และ ในแนวตั้ง จะอยู่ที่ระดับเดียวกับ จุดลึกสุดของ Coronoid notch ขนานกับ occlusal plane
        * ทั้งนี้ ในเด็ก ตำแหน่ง IAN แนวนอน จะอยู่ค่อนมาทาง 1/3 จากด้านหน้า
        • ในการคลำ
          • ใช้นิ้วโป้ง หรือ นิ้วชี้ คลำไปที่ external oblique ridge(ระวังคลำผิดเป็น internal ridge นะ) โดยวางนิ้วไว้ที่ จุดลึกสุดของ coronoid notch
            • กรณี Ramus ฝั่งขวาจะคลำได้ยาก เพราะ มือซ้ายต้องหักข้อมือเยอะ ให้ยืนขึ้นจะช่วยให้ทำได้ถนัดและมุมมองการเห็นดีขึ้นมาก
          • กะระยะความกว้างของ ramus โดยใช้นิ้วที่เหลือ คลำที่ posterior border of ramus หรือ กะระยะด้วยสายตาหากไม่สะดวก
        • ตำแหน่งที่นิยม Insert เข็ม คือ
          • ร่องลึกที่อยู่หน้าต่อ pterygomandibular raphe แม้อาจเห็นไม่ชัดนัก แต่พอกะๆเอาได้ถ้าดูจนชำนาญ
          • โดยตำแหน่ง syringe จะวางไว้ที่มุมปาก(corner of mouth) ซึ่งมักจะตรงกับ premolar
        • ในช่วง insert เข็ม จะเป็นศิลปะอย่างหนึ่ง ให้จินตนาการถึงภาพ 3 มิติของ ramus ของคนไข้ในขณะฉีดโดยเราสามารถปรับได้ หาก ประเมินแล้วปลายเข็มยังไม่อยู่ที่กึ่งกลาง ramus
          • หาก insert เข็มแล้วชน bone แต่ประเมินแล้วยังไม่ถึงกึ่งกลางของ ramus(too anterior) ให้ถอนเข็มเล็กน้อย(แต่ปลายยังอยู่ใน soft tissue) แล้วเบี่ยง syringe มาทาง middle of mouth แล้ว insert ต่อ
          • หากเข็มไม่ชน bone อาจประเมินว่า อยู่ไกลเกินไป(too posterior) ให้ถอนเข็มเล็กน้อย แล้วเบี่ยงเข็มไปที่ corner of mouth มากขึ้น
          • ปลายเข็ม ควรจะมีการชน bone ในระยะที่เหมาะสม เพราะ รูเปิดของ nerve(lingular) จะอยู่บน bone การที่เข็มอยู่ใกล้ bone จะทำให้ยาชาไหลไปโดน nerve เร็วขึ้น คนไข้ชาเร็วขึ้น พอชน bone แล้วจึงถอนเข็มเล็กน้อย และ inject ยาชา
      • แต่เคล็ดลับจริงๆ อาจจะอยู่ที่ จริงๆแล้ว การวางยาชาเข้าใน pterygomandibular space ไม่ได้ต้องใช้ตำแหน่งที่แม่นยำมากนัก หากตำแหน่ง insert เข็มในตอนแรกพลาด ก็ยังสามารถถอนเข็มเล็กน้อย แล้วปรับตำแหน่ง แล้วเดินยาชาใหม่ได้ การที่ตำแหน่งนี้ใช้ ยาชา 1.2ml เพราะ จะได้มียาชาเข้ามาใน space เต็มที่ แต่จริงๆ ต่อให้เรา inject ตอนแรกไปเล็กน้อยแล้วไม่แน่ใจ แล้วอยากเปลี่ยนตำแหน่ง แล้วฉีดอีก 0.6ml ก็อาจจะยังชาได้ เพราะ การขยับเข็มจนได้ตำแหน่งดีขึ้น ตรงกับ nerve พอดี แม้ยาชาไม่มากก็ชาได้
        • เคล็ดลับอีกอย่างหนึ่งคือ อาจใช้การ probe เข็ม ช่วยระบุตำแหน่งที่เหมาะสมในการฉีดยาชาก็ได้ โดยหากตำแหน่งที่ insert ครั้งแรก ชน bone แต่ตื้นเกินไป(ติด lingular ridge – ดูตัวอย่างได้จากรูปด้านบน) ก็ถอนเข็มเล็กน้อย แล้วเบี่ยงอ้อมให้พ้น ridge (โดยถอน syringe อ้อมมาทาง median แล้วเดินหน้า+เลี้ยวsyringeกลับมาที่มุมปากฝั่งตรงข้าม) และเมื่อปลายเข็มกลับเข้าไปเจอ bone ก็มักจะเป็นตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับ เดินยาชา เพราะ IAN จะหลบอยู่หลัง lingular ridge พอดี
      • อีกเทคนิคซึ่งใช้เป็นหลักในตำราของ Malamed คือ ใช้ intraoral structure ในการกำหนดตำแหน่งที่จะฉีดยาชา
        • วิธีการเล็งในการฉีดยาชา คือ 3/4 จาก pteryogmandibular raphe ถึง external oblique ridge หรือ คลำramus หน้าหลัง(External oblique ridge to back of ramus) เพื่อหากึ่งกลาง ramus ซึ่งจะเป็นตำแหน่งที่รูเปิดของ IAN / lingular อยู่(ทั้งสองวิธีให้ผลเป็นตำแหน่ง เดียวกัน ใช้ในการ confirmซึ่งกันและกันได้) โดยตำแหน่งความสูง คือ ระดับเดียวกับส่วนลึกสุดของ Coronoid notch
          • การใช้ ระยะ 3/4 จาก raphe จะสะดวกที่สุด เพราะ ใช้เพียง mouth mirror ก็ได้ ไม่ต้องใช้นิ้ว retract ลดความเสี่ยงการถูกเข็มตำ
          • สามารถใช้วิธี คลำ ramus ได้ แต่ไม่จำเป็นต้องดึง tissue ให้ตึง เพราะ จะไม่เห็น pteryogmandibular raphe ซึ่งเป็นตำแหน่งสำคัญในการ insert เข็ม
        • ปัญหาที่มักพบเจอ(ฉีดแล้วไม่ชา หรือ ชาไม่เต็มที่) คือ แม้ตำแหน่ง insert เข็มจะถูกต้อง(ระดับเดียวกับcoronoid notch) แต่มุมการฉีดยาชาต่ำเกินไป คอยระวังไม่ให้มุมการฉีด จิกหรือกดต่ำลง ที่ถูกต้องคือ ต้องขนาน occlusal plane หรือเสยขึ้นเล็กน้อย เพื่อให้ปลายเข็ม สูงกว่า lingular(รูเปิด IAN)
    • Gaw-Gate technique: ให้คนไข้อ้ากว้างสุด ตำแหน่งฉีดจะอยู่ใต้ต่อ MB cusp ของ Maxillary 1st molar แต่แนะนำให้คลำที่ตำแหน่งหน้าหู เวลาคนไข้อ้ากว้างสุด(Neck of condylar process) โดยมุมเข็มขนานกับ corner of mouth มายัง intertragic notch
  • Maxillary ไม่ยาก ค่อนข้างตรงตัว หาอ่านได้จากตำราใดก็ได้

• สำหรับ Tropical anesthesia
  • มีสิ่งสำคัญที่สุดเพียงอย่างเดียว คือ Tissue ต้องแห้งสนิท(ใช้ Triple syringe เป่าลมแรงๆ) เพราะ Benzocaine ไม่ละลายในน้ำ หากมีความชื้นเพียงเล็กน้อย ประสิทธิภาพจะลดลงอย่างมากทันที(ยาชาไม่ซึมเข้าเหงือก) กรณีที่เป็น Xylocain(Lidocaine) ก็เช่นกัน การเป่าให้แห้งก็จะได้ความเข้มข้นเต็มที่

Operative dentistry

ทั่วไป

• อุดฟัน ปรับระดับคนไข้ให้ฟันซี่ที่จะทำ อยู่ระดับเดียวกับข้อศอก เวลาทำงาน จะทำให้ไม่ต้องยกแขน(ศอกแนบลำตัว) ไม่เมื่อย ทำงานได้คล่องแคล่ว
• ขณะกรอฟัน มีrest ที่นิ้วนางเสมอทุกครั้ง ไม่ว่าจะ Restในปากหรือนอกปากก็ตาม
• ห้ามกรอโดยที่มองไม่เห็น(direct หรือ indirect เป็นอย่างน้อย) โดยเฉพาะ airotor

Removed caries

• ให้เริ่มจากขอบนอกสุด หรือ ขอบบนสุด เสมอ โดยให้นึกว่าเหมือนกำลังลบยางลบ ใช้หัวกรอลูบเบาๆกลับไปมาสั้นๆ เพื่อลบcaries “ออกจนหมด” พอรอบนอกเสร็จแล้ว ก็ค่อยๆไล่เข้ามากลาง cavity เรื่อยๆ
• กรณีcaries ตื้นๆหรือขอบรอบนอก สามารถใช้หัวกรอเร็วได้ จะมีประสิทธิภาพสูงสุด จะเป็นการตัดเนื้อเยื่อที่เปื่อยยุ่ยโดยใช้ friction ซึ่งจะเกิดขณะที่มีการกด(เล็กน้อย)ลงไปที่เนื้อ dentin และเกิดแรงดันระหว่าง sound dentin ที่แข็ง และ dentin ที่เปื่อย และเกิดการตัด dentin ที่นิ่มเปื่อยออก
• แต่สำหรับ Caries ใกล้ pulp ต้องใช้หัวกรอช้าเท่านั้น เพราะ เป็น action การตัดด้วย blade ทำให้กรอแบบผิวๆได้ โดยไม่ต้องใช้การกดแต่อย่างใด ห้ามใช้หัวกรอเร็ว เพราะ action การกด(แม้จะเล็กน้อย) จะทำให้ exposed pulp ได้ง่ายมากๆ
• แต่การใช้หัวกรอช้า(steel round bur) จะสะอาดและมีประสิทธิภาพที่สุด เพราะ เป็นการตัดเนื่อเยื่อ dentin ที่เปื่อยยุ่ยโดยตรง(freshly cut) ต่างจากการบดด้วยหัวกรอเร็ว diamond bur

Composite handling/carving

• การแต่งคอมโพสิต จะใช้การ แตะเบาๆ(แต่ถี่ๆ)ไปเรื่อยๆเหมือนลูบด้วยพู่กัน(ดีที่สุด) หรือ ถูเบาๆกลับไป-มาเบาๆ(ดีรองลงมา) หรือ ลูบเบาๆไปเรื่อยๆ(ดีรองลงมา) เป็นการใส่แรงเบาๆแบบไม่ต่อเนื่อง(เหมือนการสั่น) เพราะ คอมโพสิต มีสภาพเป็นกึ่งแข็ง-เหลว หากใส่แรงแบบต่อเนื่อง จะทำให้คอมโพสิตไม่มีระยะเวลาให้ยืด หรือแผ่ตัว เกิดการฉีดขาดทั้งภายนอกหรือภายใน นำมาสู่การที่ผิวไม่เรียบ หรือ เกิด poor marginal adaptation.
  • หลักการ carve โดยทั่วไป ไม่ว่าจะเป็น cavity แบบใด จะ carve ไปตาม margin ของ Tooth structure ด้วยการ วาง hand instrument ทาบบนขอบ cavity และปาดไปเรื่อยๆ โดยจะเห็นได้ชัดเจนใน class I, V, III, IV
  • ผิวฟันเดิม(Tooth stucture) จะเป็นตัว guide ที่ดีที่สุด
  • แต่ละ Action ก็ให้ผลลัพธ์ที่ต่างกัน
    • การแตะเบาๆ ถี่ๆไปเรื่อยๆ ใช้ในการcarve รูปร่างได้ดี ข้อดีคือ เนื่องจากไม่มีการดึง หรือ รีด ที่รุนแรงต่อ composite ทำให้(1) ได้ marginal adaptation ที่ดี (2) งานสะอาด
    • จับเครื่องมือแล้วลูบผิวเบาๆ ใช้ในการปรับผิวนอกให้เรียบครั้งสุดท้าย ก่อนฉายแสง ข้อดีคือ ทำให้ขัดแต่งน้อยลง
    • pack กดอัดลงใน cavity จะใช้ใน (1) การอัด composite บางๆ เข้าไปซีลขอบ margin ของ cavity class2 และ lining gingival floor (2)กรณี class I เล็กๆทั่วไป
• การขัด(finishing)
  • จะมีการวาง Polishing bur ทาบไปบนผิวฟัน(Tooth structure)ร่วมด้วยเสมอ (เช่นเดียวกับการ Carve)
  • หากจำเป็นต้องขัดลอยๆ โดยไม่สามารถทาบหัว Bur บนผิวฟันร่วมด้วย จะต้องไม่ใช้แรงกดเด็ดขาด เพราะจะทำให้เกิดรอยบากบนcompositeได้อย่างง่ายดาย สิ่งสำคัญคือ ต้องมี Finger rest บนฟันข้างเคียง และใช้เพียงการลูบเบาๆไปเรื่อยๆ
  • นอกจากนี้ Action ในการขัด กรณีที่หัวขัดมีความแหลม-บาง(flameshaped) จะต้องขัดไปในทิศทางเดียวกันเสมอ ถ้าจะกลับทิศต้องยกหัวกรอออกจากฟันก่อน แล้วค่อยวางลงไปใหม่ เพราะ หากขัดกลับไปกลับมา จะเสี่ยงปลายแหลมของหัวขัด ไปสะดุดกับผิวที่ไม่เรียบ เกิดเป็นรอยบากบาดลึกได้

Class 1

• กรณี cavity ใหญ่
  • ใช้ด้านแบนของ CVIPC อุดและแต่งด้าน occlusal โดยใช้ incremental technique อุดทีละฝั่ง หรือแต่งทีละ cusp จะได้ความสวยงาม เรียบเนียน ไม่เลอะเทอะ
    • สำหรับการแต่ง 3d anatomy ของ cusp ยังคงใช้ด้านเรียบแต่งได้ โดยจะใช้การหมุนปรับมุมเครื่องมือไปมาเล็กน้อย
    • ส่วนด้านกลม ใช้ในการ กด composite ที่เผยอให้แนบกับ pulpal floor มากขึ้น
• กรณี cavity เล็ก
  • ใช้ด้านกลมของ CVIPC จะเหมาะสมกว่า สะดวก รวดเร็ว และผิดพลาดน้อยกว่า
  • หาก cavity เล็ก-แคบ อาจอุดใน increment เดียวได้เลย

Class 2&3

preparation

• ใช้หัว Round bur เล็ก ในการ Prep บริเวณ proximal เท่านั้น ห้ามใช้ cylinder bur เป็นอันขาด เพราะ หัว round ไม่มีการกรอตัดที่ด้านข้าง ทำให้ปลอดภัยกับฟันข้างเคียงมากๆ
  • เวลากรออาจเอียง shank มาที่ฝั่งของฟันข้างเคียงเล็กน้อย เพื่อให้มั่นใจว่าจะไม่โดนฟันข้างเคียง
  • หัว Round เล็ก จะใช้ในการลบ undermined enamel ที่ขอบ cavity ได้ดีกว่าหัว round ใหญ่ แล้วเก็บรายละเอียดด้วย superfine flame shape อีกที
    • แต่หาก cavity ใหญ่ อาจใช้ทั้งหัว round ใหญ่ ร่วมกับเล็กก็ได้ ไม่มีใครว่า
• ขณะ prep หากมองไม่เห็น โดยเฉพาะฟันล่าง ให้สลับตำแหน่งการนั่ง มาที่ 8, 9 จาก 11 เพื่อให้เห็นได้ดีขึ้น
• มี 3 ตัวช่วยในการ Break undermined enamel ที่ Cavosurface margin
  1. Pre wedge ให้แน่น จน open contact เป็นสิ่งสำคัญ ที่จะทำให้ สามารถ prep class 2 ได้
  2. ใช้ Spoon excavator, Gingival margin trimmer เป็นตัวหลัก ในการ Break unsupported enamel ที่ proximal โดยเฉพาะตอนที่ใช้วิธี Prewedge แยกฟันไม่สำเร็จ
  3. ใช้หัว round bur เล็ก – กรณีเหลือ undermined enamel ที่ margin เยอะ(มักพบตอนใช้หัวround bur ใหญ่) ให้ใช้หัว round bur เล็ก กรอลบ undermined ส่วนใหญ่ออก แล้วค่อยเก็บรายละเอียดต่อด้วย superfine flame shape bur จะสะดวกรวดเร็วกว่า การพึ่งพา superfine bur อย่างเดียว(ซึ่งยากและใช้เวลานานมาก)
  4. ใช้ Superfine flame shaped finishing bur ในการ bevel ขอบ Buccal, Lingual แต่ทั้งนี้ ต้อง prewedge จนได้ open contact เท่านั้น
     • สำหรับการ Bevel จะใช้ Finishing bur วางเฉียงๆ45°(ทั้งในแนว M-D, B-L, Coronal-Apical) หรือเกือบๆแนวดิ่ง(แต่ยังเฉียงอยู่) และทำการลูบเบาๆ ขึ้น-ลงๆ เรื่อยๆ ห้ามใช้แรงกดเป็นอันขาด เพราะ จะทำให้เกิดรอยบาก ผิวไม่เรียบ เสี่ยงโดนฟันข้างเคียง

Restoration – class 2

• การใส่ Matrix
  • ใช้ Bitine ring ตอนอุด เพื่อให้ได้ contact แน่น
  • ใส่ wedge ไม้สองฝั่งเสมอ(double wedge) ไม่อย่างนั้นจะเสี่ยง overhang อย่างมากๆๆ เพราะ wedge ไม้อันเดียว ไม่สามารถครอบคลุม contour อีกฝั่งได้สมบูรณ์
  • หลังใส่ matrix เสร็จ อย่าเชื่อสายตาว่ามันแนบดีแล้ว
    • ให้ใช้เครื่องมือ เช่น forcep ดัน matrix เข้าหาฟันข้างเคียง โดยถูไปมาในแนว Bucco-lingual เพื่อให้contact แน่น เหมาะสม อย่าใว้ใจว่า ระบบ matrix จะช่วยเราได้ทุกอย่าง
    • ใช้ explorer เขี่ยดู gingival margin ว่า seal แน่นดีไหม โดยต้องไม่มีร่องระหว่างmatrix กับฟันให้สามารถจิ้มลงไปได้
• การอุด
  • Increment แรก หนา 1mmใช้เพื่อ (1) lining gingival margin และ (2) seal ตามขอบระหว่าง matrixกับฟัน(Buccal and lingual line angle) โดยเฉพาะจุดที่มีส่วนเว้า มี undercut, bevel ต่างๆ โดยอาจใช้ microbrush เพราะ ตัวมันเองไม่ดึง composite ติดตัวมันมากด้วย ช่วยให้เกิด marginal adaptation ดีกว่า และยังสามารถเข้าถึงจุดเล็กๆได้ดีกว่า Pkt หรือ cvipc
  • จากนั้นอุดด้วย incremental technique ตามปกติ
  • Incremental technique
    แบ่งได้ 2 เทคนิคย่อย
    1. boxing technique เป็นการอุด โดยเริ่มจาก “การสร้าง wall ด้าน proximal ร่วมกับ gingival floor บางๆ ไปพร้อมๆกัน” โดยก่อนอุด จะมีการใช้ Flow composite ลงไปที่ขอบก่อน แล้วค่อยใส่ composite ลงตาม แล้วฉายแสงพร้อมกัน -> ตัวอย่าง(Link)
       • ข้อดี ได้ Wall ที่เรียบ ไม่มีความเสี่ยงจะเกิดรอยต่อ ระหว่างแต่ละ increment เหมือนเทคนิคแบบเดิม อีกทั้ง flow composite ที่มีคุณสมบัติยืดหยุ่น ช่วยซีลขอบ ของวัสดุอุดกับฟัน ลดความเสี่ยง marginal leakage
         • แม้ว่าจะอุด Wall โดยที่มีการเชื่อมกันระหว่าง B ,L แต่ด้วยความที่ Wall เป็นเพียงผนังบางๆ ก็จะไม่ได้เกิด Polymerization shrinkage มากแต่อย่างใด
       • ข้อจำกัด ควรมี flowable composite เสมอ เพื่อลดความเสี่ยงการเกิด poor marginal adaptation ที่ขอบ cavity
       • แต่หากไม่มี flowable composite มีวิธีคือ ใน incremental แรก ให้ใช้ composite lining ที่ gingival wall และ ตามขอบ&มุมของ matrix กับ B,L wall ให้ครบทั้งหมด แล้วจึงอุด boxing technique ต่อตามปกติ
    2. เทคนิคเดิม(3 oblique increments) เป็นการอุด โดยแบ่งเป็น 3 increments คือ Buccal, Lingual และ occlusal
       • ข้อดี เหมาะกับ cavity ที่เล็กปานกลาง ที่หากอุดด้วยเทคนิคแรก ตอนสร้าง Wall ก็เกือบเต็ม Cavity แล้ว
       • ข้อเสีย การอุด แต่ละ increment อาจมีการ trap ฟองอากาศ ระหว่างชั้น ทำให้ proximal wall ด้านนอกมีรอยต่อที่ไม่เรียบ เสี่ยงเกิด 2nd caries สูงมาก
       • เทคนิค แนะนำให้ ใช้ cvipc ด้านแบนเรียบ ในการอัด และดัน แต่ละ increments เข้าไปที่แต่ละมุม เพราะ ผิวหน้าเครื่องมือที่แบนกว้าง ทำให้สามารถอัดเข้าไปในมุมได้แนบกว่าเครื่องมือด้านกลม โดยอุดทั้งหมด 3 ครั้ง Buccal, Lingual , Occlusal
         • ทั้งนี้ ควรใช้ composite ทำการ lining บางๆ ตามขอบ และมุม ระหว่าง matrix กับ cavity ด้วย เพื่อลดความเสี่ยง marginal leakage
    3. หาก Cavity เล็กมาก
       • อาจlining ตามขอบและมุม cavity ด้วยflowable composite แล้ว pack composite ลงไปทีเดียวจนเต็ม และ เห็น flowable ส่วนเกินถูกดันออกมา
       • อาจอุดทีเดียวด้วย composite โดยพยายาม pack เข้าไปที่ขอบและมุม (B,L) ระหว่าง matrix กับ cavity ก่อน แล้วค่อยตลบส่วนที่เกินmarginal ridge กลับลงมาในด้าน Occlusal
       • อาจอุดแบบ incremental technique โดยใช้เทคนิคแบบข้อ 2
    4. สรุป คือ เทคนิคแรก(Boxing) ดีที่สุด
  • กรณี 2 ซี่ติดกัน(Back to back)
    • อุดซี่แรก จะเป็นซี่ที่ Cavity เล็กกว่า
      • ใส่ Matrix 2 ซี่พร้อมกัน เพื่อให้เกิดการยันซึ่งกันและกัน จะไม่เกิดการ over contour เข้ามาใน cavity อีกซี่
      • ใส่ Wedge – กรณี Wedge ไม้ ให้ใส่สองด้าน, Wedge plastic ควรแน่ใจว่าแน่นและซีลดี
      • อาจยังไม่ต้องใส่ BiTine ring หากขอบ B, L แนบดี เพราะ การใส่ อาจทำให้ Matrix ยับ แทน
      • อุดให้เสร็จ ถอด matrix ออกให้หมด แล้วฉายแสง ขัดในจุดสำคัญ
    • อุดซี่ที่สอง อุดด้วยเทคนิคปกติ
      • ข้อควรระวัง คือ อย่าอุดพร้อมกันทีเดียว เพราะ หลังอุดเสร็จ อาจเอา band ออกยาก, หรือ contact อาจไม่แน่น หรือ หากฟันซี่นึง มี cavity เล็กมาก การอุดแล้วถอด band ฉายแสง จะดีกว่าการฉายแสง จากรูเล็กๆด้านบนอย่างเดียว

Class 3&4 restoration

• มี wedge เสมอ ห้ามใช้เทคนิคพิเศษใดๆ ที่ใช้ Matrix โดยปราศจากการ wedge เป็นอันขาด เพราะ จะเกิดการ overhang อย่างแน่นอน
• กรณีอุดใหญ่
  • สร้าง Lingual surface ก่อนเสมอ ดังนี้
    1. ใส่ Mylar strip ให้ โอบรอบฟันที่จะอุด เป็นรูปตัว U โดยส่วนปลายทั้งสอง ห้อยออกมาด้าน Facial
    2. ใช้นิ้วชี้กด mylar strip ให้แนบไปกับด้าน lingual
    3. อุด composite เป็น Lingual wall/surface บางๆ ในครั้งเดียว
       • สาเหตุที่ ไม่สามารถสร้างจากด้าน Facial ก่อน เพราะ
         • จะต้องใช้ mouth mirror เพื่อใส่ composite จากด้านใน ซึ่งไม่มีมือมากพอที่จะถือได้(หรือหากใช้นิ้วเกี่ยวไว้ ก็ลำบากเปล่าๆ)
         • แต่งด้าน facial ด้วย Free hand จะได้ contour ดีกว่าการอุดด้วย band
  • สร้าง Proximal surface ต่อ โดยมี 2 วิธี
    1. ใช้ Sectional matrix
    2. ใช้ Band ใส

Class 5

• การ Pack cord
  • เริ่ม pack ในส่วนของ Interdental papilla ให้แน่น – จะเป็นสิ่งสำคัญที่ทำให้ cord ยึดได้แน่น ไม่เด้งหลุดออกมา
  • เทคนิคการ pack ถัดมาคือ
    • pack แบบ continuous overlap probe โดยเป็นการอาศัย cord ส่วนที่เคย pack ไปแล้ว เป็นตัวนำร่อง cord ส่วนที่จะ pack ถัดมา
      • โดยขณะ Pack ให้ ใช้ action การ Forward rotating โดยใช้ cvipc แพ็ค cord ลงในเหงือก แล้วหมุนไปข้างหน้า จะทำให้ cord “เชื่อฟัง” เรา และ เข้าไปในร่องเหงือกได้ง่าย กว่าการกดย้ำๆ(ที่สุดท้ายมักจะเด้งออกมา กดหน้า-เด้งหลัง) และทำไปเรื่อยๆ จนเสร็จ
    • เทคนิคอีกอย่างที่ทำให้ง่ายขึ้น คือ การ pack โดย outward มาทางเหงือกเล็กน้อย(ไม่ inward เข้าหาฟันโดยตรง) วิธีนี้จะทำให้เหงือกห่อ cord ไว้ และไม่เด้งหลุดง่าย
  • แล้วค่อยๆไล่มาส่วนอื่นๆตามลำดับจนเสร็จ
• การอุด
  • เริ่ม adapt จาก ส่วน Coronal ให้เสร็จ แล้วค่อยๆไล่ลงมาจนถึงขอบ gingival margin (วาง cvipc ในแนวดิ่ง [หรือ longitudinal กับฟัน] แล้วค่อยๆ “ตบๆเบาๆ และลาก” composite ลงมาจนถึง gingival margin)
    • การ adapt จะใช้ Action ของการแตะเบาๆถี่ ไปเรื่อยๆ ไม่มีการกดแต่อย่างใด(ไม่จำเป็น สำหรับ Class V เท่าไหร่ มันสามารถแนบได้อยู่แล้ว)
    • แต่กรณี Cavity เล็กๆ อาจแต่งจาก gingival margin ก่อนได้เลย แล้วค่อยปาดส่วน Coronal ออก จะสะดวกกว่า เพราะ พื้นที่ในการ adapt composite ไม่ค่อยมีอยู่แล้ว
  • หากมี composite เกิน ให้ค่อยตบเบาๆ ไล่มาตรงกลาง แล้วรีดออกทางด้านบน(coronal) พยายามไม่รีดออกทาง gingival เพราะจะเลอะเทอะ ขัดยาก แต่ด้าน coronal แม้จะเลอะ ก็ขัดง่าย
  • หาก gingival margin ถูกดึงรั้ง จนเผยอ ให้ใช้ cvipc วางในแนวตั้ง ลูบ composite ที่เผยอ กลับลงไปที่ margin โดยลูบลงแนวดิ่งได้เลย หรือ ดิ่ง+เฉียงเล็กน้อยก็ได้ หากเป็น margin ที่M,D
    • เทคนิคน่าสนใจคือ ให้ใช้ action ของ continuous overlap probing คือ สอด cvipc ลงไปแนวเฉียงลงใต้ gingival margin เล็กน้อย โดยการสอดเฉียงไปบริเวณที่เคย carve ก่อนหน้า เพื่อให้เกิดการ overlapping ให้สัมผัสกับขอบของ cavity ซึ่งไม่ต้องกลัวจะ undermargin เพราะ หากพลาดสามารถบีบไล่compositeจากด้านบนลงไปเสริมได้
• การขัด
  • ให้ ลูบเบาๆ กลับไปมาช้าๆ อย่ากด อย่าแช่ไว้เฉยๆ ไม่อย่างนั้นจะเกิดรอยบาก โดยต้อง มี finger rest บนฟันเสมอ เพื่อให้สามารถรับสัมผัสขณะขัดได้อย่างแม่นยำ

Pediatric

• ให้เด็กสามารถสื่อสารกับเราได้เสมอ ไม่ใช่การสื่อสารทางเดียวโดยทันตแพทย์
  • สิ่งสำคัญอย่างหนึ่งคือ เด็กกลัวเจ็บ เครื่องมือสื่อสารง่ายๆ แต่ได้ผลคือ บอกกำชับกับเด็ก ทุกคน ในทุกการรักษาว่า “ถ้าเจ็บให้ยกมือบอกได้เสมอ” วิธีนี้ จะทำให้เด็กมั่นใจมากขึ้นว่า การรักษา สามารถหลีกเลี่ยงความเจ็บปวดได้(ซึ่งทันตแพทย์ ก็ต้องพยายามเลือกวิธีที่จะทำให้เกิดความเจ็บปวดน้อยที่สุด อย่างที่บอกไว้กับเด็กด้วย)
• คอยคิดในมุมมองของเด็กเสมอ ลองคิดดูว่า ถ้าเกิดวันหนึ่ง มีคนจับเราไปนอนบนเตียงใหญ่ๆ ที่เต็มไปด้วยเครื่องมือแปลกๆ และมีคนแต่งชุดแปลกๆ รายล้อม โดยที่ไม่มีใครอนุญาตให้เราพูด หรือ สื่อสารอะไรเลย แต่ต้องทำตามคำสั่งอย่างเดียว เราจะตกใจกลัวไหม?
  • ต้องอธิบายกระบวนการต่างๆให้เด็กเข้าใจ ด้วยคำพูดที่เข้าใจง่าย ในภาษาของเด็ก และเปิดโอกาสให้เด็กได้สื่อสาร โต้ตอบเสมอๆ(เช่นยกมือเวลาเจ็บ)
• ฉีดยาชา แนะนำ Intraligamentary injection โดยเฉพาะฟันน้ำนม เพราะ ในเด็ก Bone ไม่ได้ Dense เหมือนผู้ใหญ่ ทำให้ฉีดง่าย และที่สำคัญคือ ฉีดเพียงแค่เข็มเดียว ไม่ต้องฉีดหลายเข็มให้เจ็บตัวหลายครั้ง

Surgery

• งานศัลย์ ไม่มีการใช้แรงมาก&เป็นเวลานาน มีแต่ใช้แรงน้อยๆ เป็นระยะๆ(intermittent force) ร่วมกับสอดเครื่องมือลึกลงไปเรื่อยๆ เพื่อให้เกิด efficiency ที่มากขึ้นๆ จนฟันหลุดออกมาเอง โดยใช้แรงน้อยๆตลอดกระบวนการ
  • หากมีการใช้แรงมาก = เสี่ยง structure ทนรับแรงไม่ไหว กระดูกหัก หรือ รากฟันหัก
  • หากมีการใช้แรงต่อเนื่องตลอดเวลา = เกิดความเค้น ของ Structure โดยไม่มีจังหวะให้คืนตัว จน structure หักได้
• Elevate ฟัน
  • Elevate ด้วยแรงน้อยสุด ที่มากพอให้ฟันโยก(มากพอที่จะ ขยาย PDL) แล้วสอดลึกขึ้นๆ เรื่อยๆ โดยยังคง Elevate ต่อด้วยแรงเพียงเล็กน้อย ไม่มีการใช้แรงมากขึ้น สุดท้ายถ้า elevate ลงไปที่ระยะลึกมากพอ ฟันจะถูกดันหลุดออกมาเอง โดยไม่ต้องใช้แรงมากแต่อย่างใด
  • สิ่งสำคัญคือ ใช้แรงน้อยที่สุดแค่เพียงพอให้ขยาย PDL แต่พยายามเพิ่มความลึก เพื่อให้การใช้แรงมีความ effective ขึ้นเรื่อยๆ
  • รากฟัน ไม่ได้ออกเพราะใช้แรงมาก แต่เป็นการใช้แรงเล็กน้อยดันในจุดที่ลึกลงเรื่อยๆ จนeffective พอที่จะดันรากหลุดออกมาเอง
• แคะราก
  • นึกภาพรากฟันในใจ เป็น 3มิติ เสมอ ตลอดกระบวนการ ในขณะที่ทำการแคะราก
  • หาขอบที่สูงที่สุด
  • แคะโดยใช้ elevator หรือ root tip pick
  • ไม่มีการใช้แรงมากแต่อย่างใด
  • ใช้ Action ของการ ขยับหน้า-หลัง(Front-back)ไปมา จะทำให้เกิดแรงดัน และดันรากขึ้นมาได้ง่าย แต่จะไม่ใช้การ rotate elevator เพราะ จะเป็นการขยาย bone ในแนว horizontal(ไม่ช่วยเท่าไหร่สำหรับการแคะราก)
  • กรณีที่หักแบบ horizontal ที่หาขอบที่สูงที่สุดสำหรับแคะไม่ได้ อาจใช้การ rotate elevator เพื่อแซะ bone ออกเล็กน้อย เพื่อให้มีขอบรากฟันชัดขึ้น แล้วค่อยกลับไปใช้ action ขยับหน้า-หลัง เพื่อแคะราก