ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์ เป็นเพียงบันทึกทางเทคนิคส่วนบุคคล

ฉีดยาชา

Inferior alveolar nerve block

เทคนิคการคลำเพื่อหาความกว้างของ ramus

• ก่อนฉีด สิ่งสำคัญคือ การระบุตำแหน่ง ซึ่งจะทำได้ยาก เพราะ ไม่มี indicator ในปากที่ชัดเจน
  • ใช้นิ้วโป้ง คลำลากจากในแก้มออกไปด้านนอกสุด เพื่อหาขอบสันนอกสุดของ ramus(external oblique ridge)
  • ใช้นิ้วโป้ง คลำลากขึ้น-ลงไปตามสัน ramus เพื่อหาตำแหน่งที่หวำลึกที่สุด(coronoid notch)
  • นิ้วกลาง คลำบริเวณส่วนท้าย(posterior)ของ ramus ไม่ต้องใช้ทุกนิ้วที่เหลือคลำ เพราะมาเกินจำเป็นจะสับสน ระบุความกว้างได้ยาก โดยระวังไม่ให้คลำสูงเกินไปจนถึงหู คลำไล่ขึ้นจากมุมขากรรไกรเล็กน้อยก็พอ
• ตำแหน่งฉีดที่ soft tissue ภายนอก จะอยู่กึ่งกลางระหว่างตำแหน่งที่คลำพอดี(External oblique ridge - Posterior ramus border) โดยสูงอยู่ในระดับ coronoid notch

Needle probing

• ** ขณะ insert เข็ม ให้ใช้การ probe เป็นหลัก **(อาจสำคัญกว่าตำแหน่งฉีดบน soft tissue เสียอีก) โดยเข็มต้องชน bone ที่ระยะ 25mm(ในผู้ใหญ่ 90%) หากไม่ชน bone มีแนวโน้มที่จะ too posterior แต่หากชน bone ใกล้เกิน จะมีแนวโน้มไม่ถึง lingula(รูที่ IAN เข้า) แต่ไปติด internal ridge แทน หลักการคือ หากตำแหน่งยังไม่ดีพอ เราสามารถขยับถอย rearrange แล้ว insert ในตำแหน่งใหม่ได้เสมอ เหมือนการ probe
  • เทคนิค คือ interal ridge จะอยู่ใกล้ lingula มาก ถ้าติด internal ridge เพียงขยับออกมาเล็กน้อย แล้วเบี่ยงอ้อมเข้าไปใหม่ จะปลายเข็มจะเข้าใกล้ nerve สามารถ delivery ยาชาได้ดีมาก

อุดฟัน

class II

• Back to back 2 ซี่ติดกัน

  • เริ่มด้วยการใส่ sectional matrix ลงในทั้งสองซี่ ให้มันยันกัน
  • ใส่ wedge ให้แน่น(ป้องกัน overhanging gingivally)
  • ไม่ต้องใส่ Bitine ring เพราะ จะใส่ยาก(band 2 อันที่ซ้อนกัน มักจะอยู่ชิดกัน ทำให้ prong แทรกเข้าไปไม่ได้) มีโอกาสทำให้ band ยับได้ง่ายและ ต่อให้ใส่ได้ก็ไม่จำเป็น
  • อุดซี่ที่ cavity เล็กก่อนให้เสร็จ(เพราะ การสร้าง contour มีปัญหาน้อยกว่า และ อุดก่อนทำให้ฉายแสงทั่วถึงง่าย) แล้ว ถอด matrix ซี่เล็กออก(เพื่อไม่ให้กิน space ขณะอุดอีกซี่ และ ได้ contact แน่นขึ้น) โดยคง matrix ซี่ใหญ่ไว้แล้วอุดอีกซี่ได้เลย อาจไม่ต้องขัดส่วนเกินด้าน proximal(หากไม่ได้ดูมีปัญหา หรือ overhang ล้นมากเกินไปแต่อย่างใด) ค่อยไปขัดทีเดียวตอนท้ายพร้อมกัน
    • แต่หากไม่ชัวร์ อยากขัดให้เสร็จก่อนก็ได้ แต่จะเสียเวลาเพิ่มพอสมควร และคุณภาพไม่ได้ต่างกันเท่าไหร่(ขึ้นอยู่กับความสบายใจของทันตแพทย์)
  • อุดอีกซี่ตามปกติ โดยก่อนใส่ bitine ring จะลองใช้ explorer เขี่ย composite ที่เกินออกมา ด้าน proximal ของซี่ก่อนหน้าออกก่อนก็ได้ ถ้าไม่หลุดก็ไม่เป็นไร การใส่ทับส่วนที่ overhang ไม่ได้ทำให้ anatomy ที่จะอุดอีกซี่เสียไปมากนักแต่อย่างใด(มักเป็นตำแหน่งที่ขัดภายหลังได้)

• ใส่ matrix ในฟันที่กรอไม่พ้น contact

  • สอด wedge จากด้าน buccal หรือด้านใดที่มี interproximal space แคบกว่า แล้วดัน wedge ให้สุด วิธีนี้จะแยกฟันได้ดีกว่าใส่ wedge จากด้าน lingual
  • พอฟันแยกแล้วใส่ sectional matrix จากด้านตรงข้ามกับที่ใส่ wedge(lingual) หรือจากด้านบน(occlusal) ถ้ายังไม่เข้า ก็พยายามดัน wedge ให้แน่นขึ้นอีก แล้วพยายามใส่ใหม่
  • พอใส่เข้าจน พ้น contact แล้ว ก็เอา wedge ด้าน buccal ออก แล้ว จัด sectional matrix ให้เรียบร้อย แล้วค่อยใส่ wedge ด้าน lingual ตามปกติ

การขูดหินปูน

สิ่งสำคัญคือ

• จับด้วยด้ามขูดด้วย Standard pengrasp คือ เหมือนจับดินสอสีเพื่อแรเงา นิ้วชี้ โป้งเป็นตัวประคองควบคุม โดยวางอยู่บนนิ้วกลาง และต้องไม่มีนิ้วไหนกินแรงเพื่อนโดยเฉพาะนิ้วชี้ ถ้านิ้วชี้กินแรงเพื่อน แสดงว่าไม่ได้จับเหมือนกำลังจับดินสอสีแล้ว
• ใช้ Handle roll technique เข้าถึงซอกฟัน ได้ 99% คือการหมุนด้ามขูดโดยใช้นิ้วชี้และนิ้วโป้ง มีประโยชน์มากสำหรับขูด midbuccal สลับกับ interproximal ไม่ต้องไปคอยพลิกมือไปมา
• จับหัวขูดใกล้ หรือไกลก็ได้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งฟันหน้า-หลัง และความสะดวก
• Rest บนฟัน หรือ soft tissue ก็ได้ ตามความสะดวกในการเข้าถึงแต่ละซี่ฟัน
• ⭐ตอนขูดให้ขูดเหมือนกำลังแรเงาด้วยดินสอสีไม้(แต่เป็นการแรเงา เพื่อลบหินปูน) ด้วยแรงที่เบาที่สุดดุจขนนก(feather light weight) จินตนาการว่าเรากำลังระบายสี เบาๆ กลับไปกลับมา ไปเรื่อยๆ จนฟันสะอาด สาเหตุที่ต้องแรเงากลับไป-มา เพราะ การลากผ่านเฉยๆ เป็นการทำความสะอาดใน plane เดียว ไม่ทำให้หินปูนละเอียดๆที่มองไม่เห็น ถูกกระเทาะออกเหมือนหินปูนใหญ่
  • แนะนำให้ขูดเบาๆ แต่พริ้วไหว ดีกว่า กดน้ำหนักมือปานกลาง แต่ทื่อๆ[prefer agility & dexterity, and sacrifice a little bit stability, force, precise]
• จะใช้น้ำหนักมือเท่าไหร่ก็ได้(กดหนักปานกลาง หรือเบาเหมือนขนนก) ตราบใดที่ยังคงเบียดบนฟันไม่ได้กดลงเหงือกโดยตรง แต่สิ่งสำคัญคือ ต้องขยับไปมาตลอดเวลา ห้ามมีส่วนไหนที่ จ่อหรือสัมผัสหัวขูด นานเกิน 1-3 วินาที ไม่อย่างนั้นแรงเสียดทานที่ปลายหัวขูดกับฟัน จะทำให้เกิดความร้อนสูงมาก เพราะ มันคือการสั่นระดับ ultrasonic(20kHz) ต่อให้มีน้ำหล่อเย็นที่ปลาย tip แต่วัตถุ(ฟัน)ที่ถูกขูดก็จะร้อนมากอยู่ดี
  • อาจปรับจูนระดับน้ำให้มีการหยดที่ปลายหัวขูดเล็กน้อย จะเป็นระดับที่มากพอดีที่สุด

• มีหลายเทคนิคในการขูด ซึ่งมักจะขึ้นอยู่กับลักษณะการ Rest
  • rest นอกปาก extraoral(ใช้นิ้วนางและนิ้วก้อย)
    • ข้อดี คือ
      • มีความคล่องแคล่ว(Agility)ดีมาก สามารถแรเงากลับไปมาถี่ๆเร็วๆ ร่วมกับการใช้น้ำหนักมือที่เบาเหมือนขนนก(feather light weight) ได้ง่าย ข้อดีคือ การแรเงากลับไปมา ทำให้หินปูนเล็กน้อยๆออกหมด สะอาดเกลี้ยงเกลา
      • ปรับมุมหัวขูดให้เข้ากับฟันได้ง่าย เพราะ rest นอกปาก สามารถหมุนฐาน(rest)ไปรอบๆได้อย่างสะดวก ไม่ต้องถูกจำกัดด้วยช่องปากแคบๆ เหมือนการ rest บนฟัน แต่ข้อดีนี้ สามารถทดแทนได้ด้วย เทคนิค Handle roll
    • แต่ข้อเสียและข้อจำกัด คือ
      • ความแม่นยำ(precision)ต่ำ เพราะ Rest บน'ฐาน' soft tissue ที่อ่อนหยุ่น ขยับไปมาได้เล็กๆระหว่างขูด
      • รับสัมผัสได้ไม่ดี เพราะ soft tissue ส่งผ่านแรงสั่นสะเทือนได้ไม่ดีเท่า rest บนฟัน ที่เป็น hard tissue ทำให้ต้องพึ่งพา การรับสัมผัสผ่านหัวขูดอย่างเดียว ซึ่งการไม่มีสัมผัสเปรียบเทียบที่ชัดเจนอย่างการ rest บนฟัน ทำให้แยกสัมผัสต่างๆได้ยาก และขาดความแน่ชัดว่าผิวฟันลื่นสะอาดแล้วหรือยัง
  • แรเงาช้า แต่เน้นการจี้หินปูน และออกแรงกดตามความเหมาะสม ข้อดีคือ หินปูนใหญ่ๆแข็งๆ ที่เห็นด้วยตาเปล่าออกได้เร็ว สะอาดในบริเวณที่ลากผ่าน แต่ข้อเสียคือ การออกแรงกดเหลือหินปูนเล็กๆ ที่มองเห็นได้ไม่ชัด
• เทคนิค Handle roll: เวลาขูดสลับไปมาระหว่างด้าน Mid buccal และ Interproximal สามารถใช้เทคนิคการหมุนเครื่องมือด้วยนิ้วได้(Handle roll) จะทำให้ สามารถใช้ประโยชน์จากความโค้งของปลายขูด โดยที่ไม่ต้องขยับทั้งมือไปมา จะทำให้ซอกซอนได้ทุกรูปแบบอย่างง่ายดาย

ถอนฟัน

• Elevator สำคัญกว่า forcep เพราะ สามารถชอนไช ส่งแรงเข้าไปลึกได้ apical มากกว่า เกิดแรงกระทำที่มีประสิทธิภาพมากกว่า โดยที่ไม่เสี่ยงรากหัก
• การ Elevate สิ่งสำคัญ คือ การค่อยๆใช้แรงเบาๆในการชอนไช และ สอดเครื่องมือลึกลงไปเรื่อยๆ แต่ห้ามออกแรงมากแต่อย่างใด เมื่อใดที่ลึกมากเพียงพอ(ยิ่งลึกยิ่งดี) จะเกิดการส่งแรงอย่างมีประสิทธิภาพ จนแรงเพียงเล็กน้อย ก็สามารถดันรากฟันออกมาได้

การแคะราก

• หลักการจะไม่เหมือนการ elevate ฟัน เพราะ การแคะรากเป็นการเอาออกจากแนวลึก(Vertical) มักจะไม่ค่อยมีพื้นที่ให้ผลักไปมา เพื่อขยาย bone จน รากค่อยๆหลุด(horizontal)
• แต่จะเป็นการใช้เครื่องมือ เล็กแต่คม แซะในแนวดิ่ง ใส่แรงทีละน้อยเป็นระยะๆ(intermittently)ไปเรื่อยๆ โดยใช้การขยับปลายเครื่องมือ ในแนว bucco-lingual จนเกิดความเค้น จน PDL ฉีกขาด และ รากเด้งหลุดออกมาเอง ซึ่งเราไม่สามารถหวังผลการขยาย bone ได้จากเครื่องมือเล็กๆนี้
• นอกจากนี้ ข้อดีของเครื่องมือเล็กๆ คือ จะไม่ได้ดันรากลงไปให้ลึกขึ้น - ยิ่งเล็กยิ่งคม ยิ่งปลอดภัย (บางคนจึงชอบใช้ explorer แคะราก) แต่ปลายเครื่องมือจะแซะ พยายามเข้าไปแทนที่ PDL space และเกิดแรงเค้น จน PDL ขาด ดันรากหลุดออกมา

เด็ก

ขณะทำ sealant

• ใช้มือซ้าย ช่วยง้างปากไปด้วยได้
• หรือขณะอุด แม้จะเป็นฟันบน ให้ rest บนฟันล่าง น้ำหนักมือที่กดจะทำให้เด็กอ้าปากกว้างอัตโนมัติ

การสื่อสารกับผู้ช่วย

• ผู้ช่วยนับเป็นหนึ่งในกลไกสำคัญในการทำงาน การสื่อสารได้ดีกับผู้ช่วย มีผลต่อการทำงานอย่างมาก
• ทันตแพทย์ต้องเน้นทำงานให้ ชิล flow เรียบง่าย รวดเร็ว เป็นระบบ เพื่อให้สะดวกในการ assist
• หากผู้ช่วยทำผิด อย่าได้เอาความผิดไปลงกับผู้ช่วย เป็นเพราะเขาไม่ได้เรียนมา แต่ทันตแพทย์ต้องให้คำแนะนำทักท้วงทันที เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพการรักษาและประโยชน์สูงสุดร่วมกัน(ทันตแพทย์-ได้งานคุณภาพ, ผู้ช่วย-ได้งานเร็วไม่เหนื่อย, ผู้ป่วย-ได้ความปลอดภัย)

อื่นๆ

Mouth mirror หากทำการรักษาไปเรื่อยๆ แล้วมีละอองน้ำสะสม

• สามารถเอาไปแตะที่ structure ในปาก เพื่อให้น้ำระบายออกไปได้ หรือจะแตะฟัน/เหงือกไว้ตลอด ตอนขูดหินปูนก็ได้
• สามารถเอานิ้วถูวนๆบนกระจก ผงละเอียดๆจากบนผิวถุงมือ จะเป็นที่ยึด ทำให้ละอองน้ำเกาะตัวกระจายทั่วผิวกระจก และเห็นชัดขึ้น
• สามารถเอาไปป้ายกับแก้ม น้ำลายผู้ป่วยจะทำหน้าที่เป็น surfactant โดยธรรมชาติ ทำให้ละออกน้ำไม่เกาะได้

• แคะราก ให้นึกภาพ 3 มิติ ของฟัน ขณะลงแรงไปด้วย จะทำให้สามารถไขปัญหา ในการหาจุดส่งแรงได้ effective ที่สุด

การ carve composite หรืองานหัตถการใดๆ ใช้น้ำหนักมือที่เบาที่สุดเสมอ จะดีที่สุด

• ⭐carve ด้วยมือเบาๆ(light feather weight) ดีกว่า พยายามปาดหนักๆ ส่วนจะทำงานได้เร็วหรือไม่ ขึ้นอยู่กับปริมาณ composite ว่ามากไปหรือน้อยไป ถ้ากะอย่างพอดีๆ จะทำได้เร็วที่สุด
• prep class 2 ให้ prep ด้านใน cavity ก่อน แล้วค่อย prep ขอบนอก เพราะ ถ้าcavityด้านใน clean แล้ว การ prep รอบนอกจะง่ายขึ้นมาก แค่สะกิดออกมาเล็กน้อย proximal wall ก็ break แล้ว