ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์ เป็นเพียงบันทึกทางเทคนิคส่วนบุคคล

ฉีดยาชา

Inferior alveolar nerve block

เทคนิคการคลำเพื่อหาความกว้างของ ramus

• ก่อนฉีด สิ่งสำคัญคือ การระบุตำแหน่ง ซึ่งจะทำได้ยาก เพราะ ไม่มี indicator ในปากที่ชัดเจน
  • ใช้นิ้วโป้ง คลำลากจากในแก้มออกไปด้านนอกสุด เพื่อหาขอบสันนอกสุดของ ramus(external oblique ridge)
  • ใช้นิ้วโป้ง คลำลากขึ้น-ลงไปตามสัน ramus เพื่อหาตำแหน่งที่หวำลึกที่สุด(coronoid notch)
  • นิ้วกลาง คลำบริเวณส่วนท้าย(posterior)ของ ramus ไม่ต้องใช้ทุกนิ้วที่เหลือคลำ เพราะมาเกินจำเป็นจะสับสน ระบุความกว้างได้ยาก โดยระวังไม่ให้คลำสูงเกินไปจนถึงหู คลำไล่ขึ้นจากมุมขากรรไกรเล็กน้อยก็พอ
• ตำแหน่งฉีดที่ soft tissue ภายนอก จะอยู่กึ่งกลางระหว่างตำแหน่งที่คลำพอดี(External oblique ridge - Posterior ramus border) โดยสูงอยู่ในระดับ coronoid notch

Needle probing technique

• ** ขณะ insert เข็ม ให้ใช้การ probe เป็นหลัก **(อาจสำคัญกว่าตำแหน่งฉีดบน soft tissue เสียอีก) โดยเข็มต้องชน bone ที่ระยะ 25mm(ในผู้ใหญ่ 90%) หากไม่ชน bone มีแนวโน้มที่จะ too posterior แต่หากชน bone ใกล้เกิน จะมีแนวโน้มไม่ถึง lingula(รูที่ IAN เข้า) แต่ไปติด internal ridge แทน หลักการคือ หากตำแหน่งยังไม่ดีพอ เราสามารถขยับถอย rearrange แล้ว insert ในตำแหน่งใหม่ได้เสมอ เหมือนการ probe
  • เทคนิค คือ interal ridge จะอยู่ใกล้ lingula มาก ถ้าติด internal ridge เพียงขยับออกมาเล็กน้อย แล้วเบี่ยงอ้อมเข้าไปใหม่ จะปลายเข็มจะเข้าใกล้ nerve สามารถ delivery ยาชาได้ดีมาก
• insert เข็มชน bone ที่ระยะไม่ถึง 25mm มันคือ lingula ridge ให้ถอยเข็มแล้วขยับแค่พออ้อมหลบ lingula ridge จะเจอ lingula fossa ที่เป็นทางเข้าของ IAN และอยู่กลางระหว่าง external oblique ridge กับ posterior border of mandible พอดี มักจะประจวบเหมาะกับการที่เข็มชน bone ที่ระยะ 25mm

อุดฟัน

class II

• Back to back 2 ซี่ติดกัน

  • เริ่มด้วยการใส่ sectional matrix ลงในทั้งสองซี่ ให้มันยันกัน
  • ใส่ wedge ให้แน่น(ป้องกัน overhanging gingivally)
  • ไม่ต้องใส่ Bitine ring เพราะ จะใส่ยาก(band 2 อันที่ซ้อนกัน มักจะอยู่ชิดกัน ทำให้ prong แทรกเข้าไปไม่ได้) มีโอกาสทำให้ band ยับได้ง่ายและ ต่อให้ใส่ได้ก็ไม่จำเป็น
  • อุดซี่ที่ cavity เล็กก่อนให้เสร็จ(เพราะ การสร้าง contour มีปัญหาน้อยกว่า และ อุดก่อนทำให้ฉายแสงทั่วถึงง่าย) แล้ว ถอด matrix ซี่เล็กออก(เพื่อไม่ให้กิน space ขณะอุดอีกซี่ และ ได้ contact แน่นขึ้น) โดยคง matrix ซี่ใหญ่ไว้แล้วอุดอีกซี่ได้เลย อาจไม่ต้องขัดส่วนเกินด้าน proximal(หากไม่ได้ดูมีปัญหา หรือ overhang ล้นมากเกินไปแต่อย่างใด) ค่อยไปขัดทีเดียวตอนท้ายพร้อมกัน
    • แต่หากไม่ชัวร์ อยากขัดให้เสร็จก่อนก็ได้ แต่จะเสียเวลาเพิ่มพอสมควร และคุณภาพไม่ได้ต่างกันเท่าไหร่(ขึ้นอยู่กับความสบายใจของทันตแพทย์)
  • อุดอีกซี่ตามปกติ โดยก่อนใส่ bitine ring จะลองใช้ explorer เขี่ย composite ที่เกินออกมา ด้าน proximal ของซี่ก่อนหน้าออกก่อนก็ได้ ถ้าไม่หลุดก็ไม่เป็นไร การใส่ทับส่วนที่ overhang ไม่ได้ทำให้ anatomy ที่จะอุดอีกซี่เสียไปมากนักแต่อย่างใด(มักเป็นตำแหน่งที่ขัดภายหลังได้)

• ใส่ matrix ในฟันที่กรอไม่พ้น contact

  • สอด wedge จากด้าน buccal หรือด้านใดที่มี interproximal space แคบกว่า แล้วดัน wedge ให้สุด วิธีนี้จะแยกฟันได้ดีกว่าใส่ wedge จากด้าน lingual
  • พอฟันแยกแล้วใส่ sectional matrix จากด้านตรงข้ามกับที่ใส่ wedge(lingual) หรือจากด้านบน(occlusal) ถ้ายังไม่เข้า ก็พยายามดัน wedge ให้แน่นขึ้นอีก แล้วพยายามใส่ใหม่
  • พอใส่เข้าจน พ้น contact แล้ว ก็เอา wedge ด้าน buccal ออก แล้ว จัด sectional matrix ให้เรียบร้อย แล้วค่อยใส่ wedge ด้าน lingual ตามปกติ

การขูดหินปูน

สิ่งสำคัญคือ

• จับด้วยด้ามขูดด้วย Standard pengrasp คือ เหมือนจับดินสอสีเพื่อแรเงา นิ้วชี้ โป้งเป็นตัวประคองควบคุม โดยวางอยู่บนนิ้วกลาง และต้องไม่มีนิ้วไหนกินแรงเพื่อนโดยเฉพาะนิ้วชี้ ถ้านิ้วชี้กินแรงเพื่อน แสดงว่าไม่ได้จับเหมือนกำลังจับดินสอสีแล้ว
• ใช้ Handle roll technique เข้าถึงซอกฟัน ได้ 99% คือการหมุนด้ามขูดโดยใช้นิ้วชี้และนิ้วโป้ง มีประโยชน์มากสำหรับขูด midbuccal สลับกับ interproximal ไม่ต้องไปคอยพลิกมือไปมา
• จับหัวขูดใกล้ หรือไกลก็ได้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งฟันหน้า-หลัง และความสะดวก
• Rest บนฟัน หรือ soft tissue ก็ได้ ตามความสะดวกในการเข้าถึงแต่ละซี่ฟัน
• ⭐ตอนขูดให้ขูดเหมือนกำลังแรเงาด้วยดินสอสีไม้(แต่เป็นการแรเงา เพื่อลบหินปูน) ด้วยแรงที่เบาที่สุดดุจขนนก(feather light weight) จินตนาการว่าเรากำลังระบายสี เบาๆ กลับไปกลับมา ไปเรื่อยๆ จนฟันสะอาด สาเหตุที่ต้องแรเงากลับไป-มา เพราะ การลากผ่านเฉยๆ เป็นการทำความสะอาดใน plane เดียว ไม่ทำให้หินปูนละเอียดๆที่มองไม่เห็น ถูกกระเทาะออกเหมือนหินปูนใหญ่
  • แนะนำให้ขูดเบาๆ แต่พริ้วไหว ดีกว่า กดน้ำหนักมือปานกลาง แต่ทื่อๆ[prefer agility & dexterity, and sacrifice a little bit stability, force, precise]
• จะใช้น้ำหนักมือเท่าไหร่ก็ได้(กดหนักปานกลาง หรือเบาเหมือนขนนก) ตราบใดที่ยังคงเบียดบนฟันไม่ได้กดลงเหงือกโดยตรง แต่สิ่งสำคัญคือ ต้องขยับไปมาตลอดเวลา ห้ามมีส่วนไหนที่ จ่อหรือสัมผัสหัวขูด นานเกิน 1-3 วินาที ไม่อย่างนั้นแรงเสียดทานที่ปลายหัวขูดกับฟัน จะทำให้เกิดความร้อนสูงมาก เพราะ มันคือการสั่นระดับ ultrasonic(20kHz) ต่อให้มีน้ำหล่อเย็นที่ปลาย tip แต่วัตถุ(ฟัน)ที่ถูกขูดก็จะร้อนมากอยู่ดี
  • อาจปรับจูนระดับน้ำให้มีการหยดที่ปลายหัวขูดเล็กน้อย จะเป็นระดับที่มากพอดีที่สุด

• มีหลายเทคนิคในการขูด ซึ่งมักจะขึ้นอยู่กับลักษณะการ Rest
  • rest นอกปาก extraoral(ใช้นิ้วนางและนิ้วก้อย)
    • ข้อดี คือ
      • มีความคล่องแคล่ว(Agility)ดีมาก สามารถแรเงากลับไปมาถี่ๆเร็วๆ ร่วมกับการใช้น้ำหนักมือที่เบาเหมือนขนนก(feather light weight) ได้ง่าย ข้อดีคือ การแรเงากลับไปมา ทำให้หินปูนเล็กน้อยๆออกหมด สะอาดเกลี้ยงเกลา
      • ปรับมุมหัวขูดให้เข้ากับฟันได้ง่าย เพราะ rest นอกปาก สามารถหมุนฐาน(rest)ไปรอบๆได้อย่างสะดวก ไม่ต้องถูกจำกัดด้วยช่องปากแคบๆ เหมือนการ rest บนฟัน แต่ข้อดีนี้ สามารถทดแทนได้ด้วย เทคนิค Handle roll
    • แต่ข้อเสียและข้อจำกัด คือ
      • ความแม่นยำ(precision)ต่ำ เพราะ Rest บน'ฐาน' soft tissue ที่อ่อนหยุ่น ขยับไปมาได้เล็กๆระหว่างขูด
      • รับสัมผัสได้ไม่ดี เพราะ soft tissue ส่งผ่านแรงสั่นสะเทือนได้ไม่ดีเท่า rest บนฟัน ที่เป็น hard tissue ทำให้ต้องพึ่งพา การรับสัมผัสผ่านหัวขูดอย่างเดียว ซึ่งการไม่มีสัมผัสเปรียบเทียบที่ชัดเจนอย่างการ rest บนฟัน ทำให้แยกสัมผัสต่างๆได้ยาก และขาดความแน่ชัดว่าผิวฟันลื่นสะอาดแล้วหรือยัง
  • แรเงาช้า แต่เน้นการจี้หินปูน และออกแรงกดตามความเหมาะสม ข้อดีคือ หินปูนใหญ่ๆแข็งๆ ที่เห็นด้วยตาเปล่าออกได้เร็ว สะอาดในบริเวณที่ลากผ่าน แต่ข้อเสียคือ การออกแรงกดเหลือหินปูนเล็กๆ ที่มองเห็นได้ไม่ชัด
• เทคนิค Handle roll: เวลาขูดสลับไปมาระหว่างด้าน Mid buccal และ Interproximal สามารถใช้เทคนิคการหมุนเครื่องมือด้วยนิ้วได้(Handle roll) จะทำให้ สามารถใช้ประโยชน์จากความโค้งของปลายขูด โดยที่ไม่ต้องขยับทั้งมือไปมา จะทำให้ซอกซอนได้ทุกรูปแบบอย่างง่ายดาย

ถอนฟัน

• Elevator สำคัญกว่า forcep เพราะ สามารถชอนไช ส่งแรงเข้าไปลึกได้ apical มากกว่า เกิดแรงกระทำที่มีประสิทธิภาพมากกว่า โดยที่ไม่เสี่ยงรากหัก
• การ Elevate สิ่งสำคัญ คือ การค่อยๆใช้แรงเบาๆในการชอนไช และ สอดเครื่องมือลึกลงไปเรื่อยๆ แต่ห้ามออกแรงมากแต่อย่างใด เมื่อใดที่ลึกมากเพียงพอ(ยิ่งลึกยิ่งดี) จะเกิดการส่งแรงอย่างมีประสิทธิภาพ จนแรงเพียงเล็กน้อย ก็สามารถดันรากฟันออกมาได้

การแคะราก

• หลักการจะไม่เหมือนการ elevate ฟัน เพราะ การแคะรากเป็นการเอาออกจากแนวลึก(Vertical) มักจะไม่ค่อยมีพื้นที่ให้ผลักไปมา เพื่อขยาย bone จน รากค่อยๆหลุด(horizontal)
• แต่จะเป็นการใช้เครื่องมือ เล็กแต่คม แซะในแนวดิ่ง ใส่แรงทีละน้อยเป็นระยะๆ(intermittently)ไปเรื่อยๆ โดยใช้การขยับปลายเครื่องมือ ในแนว bucco-lingual จนเกิดความเค้น จน PDL ฉีกขาด และ รากเด้งหลุดออกมาเอง ซึ่งเราไม่สามารถหวังผลการขยาย bone ได้จากเครื่องมือเล็กๆนี้
• นอกจากนี้ ข้อดีของเครื่องมือเล็กๆ คือ จะไม่ได้ดันรากลงไปให้ลึกขึ้น - ยิ่งเล็กยิ่งคม ยิ่งปลอดภัย (บางคนจึงชอบใช้ explorer แคะราก) แต่ปลายเครื่องมือจะแซะ พยายามเข้าไปแทนที่ PDL space และเกิดแรงเค้น จน PDL ขาด ดันรากหลุดออกมา

เด็ก

ขณะทำ sealant

• ใช้มือซ้าย ช่วยง้างปากไปด้วยได้
• หรือขณะอุด แม้จะเป็นฟันบน ให้ rest บนฟันล่าง น้ำหนักมือที่กดจะทำให้เด็กอ้าปากกว้างอัตโนมัติ

การสื่อสารกับผู้ช่วย

• ผู้ช่วยนับเป็นหนึ่งในกลไกสำคัญในการทำงาน การสื่อสารได้ดีกับผู้ช่วย มีผลต่อการทำงานอย่างมาก
• ทันตแพทย์ต้องเน้นทำงานให้ ชิล flow เรียบง่าย รวดเร็ว เป็นระบบ เพื่อให้สะดวกในการ assist
• หากผู้ช่วยทำผิด อย่าได้เอาความผิดไปลงกับผู้ช่วย เป็นเพราะเขาไม่ได้เรียนมา แต่ทันตแพทย์ต้องให้คำแนะนำทักท้วงทันที เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพการรักษาและประโยชน์สูงสุดร่วมกัน(ทันตแพทย์-ได้งานคุณภาพ, ผู้ช่วย-ได้งานเร็วไม่เหนื่อย, ผู้ป่วย-ได้ความปลอดภัย)

อื่นๆ

Mouth mirror หากทำการรักษาไปเรื่อยๆ แล้วมีละอองน้ำสะสม

• สามารถเอาไปแตะที่ structure ในปาก เพื่อให้น้ำระบายออกไปได้ หรือจะแตะฟัน/เหงือกไว้ตลอด ตอนขูดหินปูนก็ได้
• สามารถเอานิ้วถูวนๆบนกระจก ผงละเอียดๆจากบนผิวถุงมือ จะเป็นที่ยึด ทำให้ละอองน้ำเกาะตัวกระจายทั่วผิวกระจก และเห็นชัดขึ้น
• สามารถเอาไปป้ายกับแก้ม น้ำลายผู้ป่วยจะทำหน้าที่เป็น surfactant โดยธรรมชาติ ทำให้ละออกน้ำไม่เกาะได้

• แคะราก ให้นึกภาพ 3 มิติ ของฟัน ขณะลงแรงไปด้วย จะทำให้สามารถไขปัญหา ในการหาจุดส่งแรงได้ effective ที่สุด

การ carve composite หรืองานหัตถการใดๆ ใช้น้ำหนักมือที่เบาที่สุดเสมอ จะดีที่สุด

• ⭐carve ด้วยมือเบาๆ(light feather weight) ดีกว่า พยายามปาดหนักๆ ส่วนจะทำงานได้เร็วหรือไม่ ขึ้นอยู่กับปริมาณ composite ว่ามากไปหรือน้อยไป ถ้ากะอย่างพอดีๆ จะทำได้เร็วที่สุด
• prep class 2 ให้ prep ด้านใน cavity ก่อน แล้วค่อย prep ขอบนอก เพราะ ถ้าcavityด้านใน clean แล้ว การ prep รอบนอกจะง่ายขึ้นมาก แค่สะกิดออกมาเล็กน้อย proximal wall ก็ break แล้ว